AMMINISTRAZIONE PROVINCIALE DI VICENZA
SERVIZIO TRASPORTI
Domicilio fiscale: Contrà ss. Apostoli - 36100 VICENZA Partita I.V.A. 496080243 - Cod. Fiscale.: 00496080243
MODULO DI RICHIESTA PER IL SERVIZIO DI TRASPORTO SCOLASTICO VERSO LE SCUOLE SUPERIORI CON PULMINO ATTREZZATO PER STUDENTI RESIDENTI NEL COMUNE DI VICENZA CON INVALIDITA' CERTIFICATA.
ALLA PROVINCIA DI VICENZA
SERVIZIO TRASPORTI
IL SOTTOSCRITTO_________________________________________________
NATO A____________________________________________________________
RESIDENTE A VICENZA IN VIA______________________________________
RECAPITO TELEFONICO____________________________________________
EVENTUALE ALTRO RECAPITO (Parente, vicino o altro)_________________
GENITORE DELLO STUDENTE_______________________________________
CHIEDE
di poter usufruire del servizio di trasporto scolastico di cui sopra per l'a.s. 2014/2015.
Dichiara di essere a conoscenza che il servizio è riservato a studenti che frequentano gli Istituti medi superiori con invalidità certificata ai sensi della L.104/1995.
Dichiara che il proprio figlio utilizza/non utilizza la carrozzina.
Chiede di utilizzare i servizio per la frequenza del proprio figlio presso l'Istituto:
______________________________________________________________________
con il seguente orario:
Allega:
certificato di invalidità (Legge 104/1995, art,. 3, comma 3);
fotocopia documento di identità del dichiarante.
Vicenza, Data e firma leggibile
Informativa ai sensi del D. lgs. 196/2003
Il D. Lgs. 196 del 30 giugno 2003 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”) prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali.
Secondo la normativa indicata, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti.
In particolare i dati idonei a rivelare lo stato di salute, possono essere oggetto di trattamento solo con il consenso scritto dell'interessato e previa autorizzazione del Garante per la protezione dei dati personali (art. 26).
Ai sensi dell'articolo 13 del D. Lgs. N° 196/2003, pertanto, Le forniamo le seguenti informazioni:
Il trattamento che sarà effettuato su tali dati sensibili forniti, nei limiti indicati dall'Autorizzazione generale del Garante n 135/1999, ha la finalità di valutare se sussiste il presupposto alla concessione del servizio di trasporto convenzionato per studenti disabili o con limitata capacità di deambulare, erogato da questa Amministrazione;
Il trattamento sarà effettuato con modalità manuale (dati sensibili) e informatizzato (per i dati persi da quelli sensibili)
I dati saranno comunicati alle ditte e/o alle associazioni convenzionate che organizzano e effettuano il servizio di trasporto.
Il conferimento dei dati è obbligatorio e l'eventuale rifiuto di fornire tali dati comporta la mancata esecuzione del servizio;
Il titolare del trattamento è Provincia di Vicenza, Servizio Trasporti ¨C Via SS. Apostoli, 18.
Il responsabile del trattamento è l'arch. Sandra Brentan, Dirigente dell'Area Servizi al Cittadino;
In ogni momento potrà essere esercitato il diritto, nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell'art. 7 del D. Lgs. 196/2003, che viene riportato integralmente qui di seguito.
Decreto Legislativo n° 196/2003
Art. 7 ¨C Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti
L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile.
L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione:
dell'origine dei dati personali;
delle finalità e modalità del trattamento;
della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici;
degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'art. 5, comma 2;
dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati.
L'interessato ha diritto di ottenere:
l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati;
la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati;
l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato.
L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte:
per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta;
al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale”.
Il/La sottoscritto/a, in conformità a quanto disposto dagli artt. 7 e 13 del D. Lgs. n.196 del 30 giugno 2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) di cui sopra,acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell'art. 13 del D. Lgs. N° 196/2003, e consapevole, in particolare, che il trattamento riguarderà i dati “sensibili” di cui all'art. 4, comma 1 lett. d), nonché art. 26 del D. Lgs. 196/2003, vale a dire i dati "idonei a rilevare lo stato di salute” presta il suo consenso per il trattamento dei dati necessari allo svolgimento delle operazioni indicate nell'informativa, per la comunicazione dei dati ai soggetti indicati nell'informativa e per la diffusione dei dati nell'ambito indicato nell'informativa.
Firma leggibile¡K¡K¡K¡K¡K¡K¡K¡K¡K¡K¡K¡K¡K¡K¡K¡K¡K¡K¡K¡K.
Vicenza,