Formulario stamperia
Spettabile
PROVINCIA DI VICENZA
Ufficio Archivio e Protocollo
C.à Gazzolle, 1
36100 Vicenza
OGGETTO: richiesta cessione in proprietà di attrezzature per stamperia.
Richiedente ________________________________________________________
Sede legale _________________________________________________________
Via , numero civico, cap., comune, provincia
Codice fiscale________________________ partita IVA______________________
Recapito telefonico/fax _______________________ / _______________________
indirizzo e-mail _____________________________________________________
Nella persona del legale rappresentante ___________________________________
Nome e cognome
CHIEDE
La cessione in proprietà delle seguenti attrezzature verso le somme di seguito indicate:
ATTREZZATURE SOMMA SOMMA
INVENTARIO IN CIFRE IN LETTERE
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DICHIARA
di non essere incorso nel pieto di concludere contratti con la Pubblica Amministrazione.
di aver preso conoscenza e di accettare le condizioni e i termini di cui all' avviso pubblico;
di aver preso inoltre visione delle attrezzature relative alla presente offerta.
Si impegna, nel caso di esito positivo della richiesta, ad effettuare il pagamento entro 10 giorni
dall'aggiudicazione e a ritirare le attrezzature presso il luogo di deposito a proprie spese entro i
successivi 10 gg. Si impegna inoltre a provvedere a tutte le operazioni necessarie
all'adeguamento delle attrezzature alle normative sulla sicurezza prima dell'uso, esonerando
l'Amministrazione Provinciale da ogni responsabilità conseguente all'utilizzo degli stessi.
Ai fini della legge 675/96 si autorizza l’acquisizione e il trattamento anche informatico dei dati
presentati in sede di domanda.
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luogo e data timbro e firma
Allegato: fotocopia carta identità del sottoscrittore