Allegato n. 4 - Dichiarazione accreditamento

                          Allegato 4
                    DICHIARAZIONE SUL POSSESSO
                       DEL CERTIFICATO
                   DI ACCREDITAMENTO ISO/IEC 17024

                                              PROVINCIA DI VICENZA
                                              Ufficio Archivio e Protocollo
                                              Contrà Gazzolle n. 1
                                              36100 Vicenza

OGGETTO: S.U.A Provincia di Vicenza per conto del Comune di Bosco Chiesanuova – VR.
Procedura aperta per l’affidamento dei servizi di progettazione, direzione lavori e coordinamento
della sicurezza inerenti ai lavori di riqualificazione del complesso sportivo del Palaghiaccio del
Comune di Bosco Chiesanuova – VR (rifacimento della piastra dell’impianto di refrigerazione e
copertura della struttura, comprese gradinate, bar e spogliatoi) – CIG 7691681FF1 CUP
H41E17000320009

Il/La Sottoscritto/a 1
nato/a a           (Prov. )        il
C.F.
in proprio ed in qualità di:
 legale rappresentante
 titolare
 procuratore
 (altro specificare)

dell’Operatore Economico:
con sede in          (Prov. ) CAP
Via        n.
C.F. n°.         P.I. n°.

Con riferimento al criterio premiante relativo ai CAM indicato come criterio 3 “Capacità tecnica del
progettista” di cui al punto 2.6.1 del d.m. 11 ottobre 2017 di cui alla tabella al punto 18.1 del
Disciplinare di gara:

1          Nel caso di raggruppamenti temporanei/consorzi ordinari/aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete/GEIE
non ancora costituiti vanno riportati i dati di tutti gli operatori economici associati.
                       DICHIARA

 che il professionista esperto sugli aspetti energetici e ambientali degli edifici che applica uno dei
protocolli di sostenibilità (rating system) di livello nazionale o internazionale (Leed AP, Well AP
ecc.), è:

Nome     Cognome   Data e luogo di  C.F.      Residenza     Estremi di iscrizione ai
              nascita                        relativi albi
                                         professionali

 che il soggetto indicato è in possesso del certificato di accreditamento ISO/IEC 17024 in corso di
validità (con i crediti di mantenimento professionale in regola):
 SI
 NO

 Allega in originale o copia autentica il certificato di accreditamento ISO/IEC 17024

Luogo e data

                      Timbro e Firma (*)
                    per l’Operatore Economico

                      Timbro Firma (*)
                    per l’Operatore Economico

                      Timbro Firma (*)
                    per l’Operatore Economico

(*) La dichiarazione è sottoscritta con le modalità indicate per la sottoscrizione della domanda di
partecipazione di cui al paragrafo 15.1 del Disciplinare di gara.
N.B. Allegare copia di un documento d’identità in corso di validità del/i sottoscrittore/i.