Allegato n. 3 - Dichiarazioni integrative
Allegato 3
DICHIARAZIONI INTEGRATIVE
AI SENSI DEI PUNTI n. 1, 2, 9, 10, 14, 15, 16, 17
DELL’ART. 15.3.1 DEL DISCIPLINARE DI GARA
[Da compilare a cura del soggetto che rende la dichiarazione (concorrente/ausiliaria/subappaltatore) cfr. note in
calce e punto 15.3.1 del disciplinare]
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA REDATTA AI SENSI DEL D.P.R. 28/12/2000, N. 445
PROVINCIA DI VICENZA
Ufficio Archivio e Protocollo
Contrà Gazzolle n. 1
36100 Vicenza
OGGETTO: S.U.A Provincia di Vicenza per conto del Comune di Bosco Chiesanuova – VR.
Procedura aperta per l’affidamento dei servizi di progettazione, direzione lavori e coordinamento
della sicurezza inerenti ai lavori di riqualificazione del complesso sportivo del Palaghiaccio del
Comune di Bosco Chiesanuova – VR (rifacimento della piastra dell’impianto di refrigerazione e
copertura della struttura, comprese gradinate, bar e spogliatoi) – CIG: 7691681FF1 CUP
[H41E17000320009]
Il/La Sottoscritto/a
nato/a il a (Prov. )
C.F.
in proprio ed in qualità di:
legale rappresentante
titolare
procuratore
(altro specificare)
dell’Operatore Economico:
concorrente
ausiliaria
subappaltatore
con sede in (Prov ) CAP
Via n.
C.F. n°. P.I. n°.
Tel. n°.
DICHIARA
AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.LGS. N. 445/2000, SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ E
CONSAPEVOLE DELLE SANZIONI PENALI PREVISTE DALL'ART. 76 DEL MEDESIMO D.P.R. PER LE
IPOTESI DI FALSITÀ IN ATTI E DICHIARAZIONI MENDACI:
1) di non incorrere nelle seguenti cause di esclusione dalla partecipazione alla gara:
- art. 80, comma 1, lettera b-bis) del D.Lgs. n. 50/2016, che esclude dalla gara l’operatore economico che sia
stato condannato con sentenza definitiva o decreto penale di condanna penuto irrevocabile o sentenza di
applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale, anche riferita a un
suo subappaltatore nei casi di cui all’art. 105, comma 6, per il reato di false comunicazioni sociali di cui agli
articoli 2621 e 2622 del codice civile;
- art. 80, comma 5, lettera f-bis) del D.Lgs. n. 50/2016, che esclude dalla gara l’operatore economico che
presenti nella procedura di gara in corso e negli affidamenti di subappalti documentazione o dichiarazioni non
veritiere;
- art. 80, comma 5, lett. f-ter) del D.Lgs. n. 50/2016, che esclude dalla gara l'operatore economico iscritto nel
casellario informatico tenuto dall'Osservatorio dell'ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa
documentazione nelle procedure di gara e negli affidamenti di subappalti, per il periodo durante il quale
perdura l'iscrizione;
2) dichiara i seguenti dati:
Per i professionisti singoli:
a. i seguenti dati identificativi:
Nome Cognome Data e luogo di C.F. Residenza Estremi di iscrizione
nascita ai relativi albi
professionali
Per i professionisti associati:
b. Per ogni professionista associato i seguenti dati identificativi
c. e requisiti di cui all’art. 1 del DM n. 263/2016:
Nome Cognome Data e luogo di C.F. Residenza Estremi di iscrizione
nascita ai relativi albi
professionali
Per le società di professionisti (compilare i punti d, e, f):
d. Per ogni soggetto di cui all’art. 80 c. 3 del D.Lgs. n. 50/2016 i seguenti dati identificativi:
Nome Cognome Data e luogo di C.F. Residenza Carica rivestita
nascita
OPPURE (in alternativa al punto d):
che la banca dati ufficiale o il pubblico registro da cui i medesimi possono essere ricavati in
modo aggiornato alla data di presentazione dell’offerta è la/il seguente: ;
e. per ogni socio estremi di iscrizione ai relativi albi professionali:
Nome Cognome Estremi di iscrizione ai relativi albi professionali
f. che l’organigramma aggiornato di cui all’art. 2 del d.m. 263/2016 è il seguente:
- ;
IN ALTERNATIVA alle dichiarazioni di cui alle lettere e) e f):
che i medesimi dati aggiornati sono riscontrabili sul casellario delle società di ingegneria e
professionali dell’ANAC.
Per le società di ingegneria (compilare i punti g, h, i)
g. Per ogni soggetto di cui all’art. 80 c. 3 del D.Lgs. n. 50/2016 i dati identificativi sono i seguenti:
Nome Cognome Data e luogo di C.F. Residenza Carica rivestita
nascita
OPPURE (in alternativa al punto g):
che la banca dati ufficiale o il pubblico registro da cui i medesimi possono essere ricavati in
modo aggiornato alla data di presentazione dell’offerta è la/il seguente:
h. Per il direttore tecnico di cui all’art. 3 del d.m. 263/2016 gli estremi dei requisiti sono i seguenti:
Nome Cognome Titolo di studio Data di abilitazione n. iscriz. albo
professionale
i. che l’organigramma aggiornato di cui all’art. 3 del d.m. 263/2016 è il seguente:
- ;
IN ALTERNATIVA alle dichiarazioni di cui alle lettere h) e i):
che i medesimi dati aggiornati sono riscontrabili sul casellario delle società di ingegneria e
professionali dell’ANAC.
Per i consorzi stabili
j. Per ogni soggetto di cui all’art. 80 c. 3 del D.Lgs. n. 50/2016 i dati identificativi sono i seguenti:
Nome Cognome Data e luogo di C.F. Residenza Carica rivestita
nascita
OPPURE (in alternativa al punto j):
che la banca dati ufficiale o il pubblico registro da cui i medesimi possono essere ricavati in
modo aggiornato alla data di presentazione dell’offerta è la seguente:
3) di essere edotto degli obblighi derivanti dal Codice di comportamento adottato dal Comune di Bosco
Chiesanuova con deliberazione di Giunta comunale n. 45 del 02/04/2014 reperibile al seguente link:
http://ww2.gazzettaamministrativa.it/opencms/export/sites/default/_gazzetta_amministrativa/
amministrazione_trasparente/_veneto/_bosco_chiesanuova/010_dis_gen/020_att_gen/
2016/0005_Documenti_1483177126269/1489594966715_codice_comportamento_dip_comune_di_bosco_chie
sanuova.pdf nonché dal Codice di comportamento adottato dalla stazione unica appaltante della Provincia di
Vicenza con deliberazione della Giunta n. 291/2013 reperibile sul sito internet della Provincia di Vicenza, e si
impegna, in caso di aggiudicazione, ad osservare e a far osservare ai propri dipendenti e collaboratori, per
quanto applicabile, i suddetti codici, pena la risoluzione del contratto;
4) Per gli operatori economici non residenti e privi di stabile organizzazione in Italia: di impegnarsi ad
uniformarsi, in caso di aggiudicazione, alla disciplina di cui agli articoli 17, comma 2, e 53, comma 3 del
d.p.r. 633/1972 e a comunicare alla stazione appaltante la nomina del proprio rappresentante fiscale, nelle
forme di legge;
5) di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell’articolo 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 e
del Regolamento (CE) 27 aprile 2016, n. 2016/679/UE, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con
strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito della presente gara, nonché dell’esistenza dei diritti di cui
all’articolo 7 del medesimo decreto legislativo, nonché del Regolamento (CE).
6) Per gli operatori economici ammessi al concordato preventivo con continuità aziendale di cui all’art.
186 bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267: di indicare, ad integrazione di quanto indicato nella parte III, sez.
C, lett. d) del DGUE, i seguenti estremi del provvedimento di ammissione al concordato e del provvedimento
di autorizzazione a partecipare alle gare rilasciati dal Tribunale di e dichiara di non
partecipare alla gara quale mandataria di un raggruppamento temporaneo di imprese e che le altre imprese
aderenti al raggruppamento non sono assoggettate ad una procedura concorsuale ai sensi dell’art. 186 bis,
comma 6 del R.D. 16 marzo 1942, n. 267.
7) dichiara di non di non partecipare alla gara in più di un raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario di
concorrenti, ovvero singolarmente e quale componente di un raggruppamento o consorzio ordinario di
concorrenti ovvero contemporaneamente come professionista singolo e come società di professionisti o
società di ingegneria delle quali il professionista singolo è amministratore, socio, dipendente, consulente o
collaboratore.
8) dichiara, consapevole delle conseguenze di cui all'art. 53, comma 16-ter del D.Lgs. n.165/2001, di non
avvalersi dell'attività lavorativa o professionale di soggetti che abbiano cessato, nell'ultimo triennio, un
rapporto di dipendenza con il Comune di Bosco Chiesanuova (VR), esercitando poteri autoritativi o negoziali
per conto dello stesso.
Luogo e data
(*) Timbro e Firma
per l’Operatore Economico
………………………………………….…………………….
(*) Timbro e Firma
per l’Operatore Economico
………………………………………….…………………….
Allegare copia fotostatica di documento di identità, in corso di validità, del/i sottoscrittore/i.
NB: (in caso di sottoscrizione del procuratore) allegare copia conforme all’originale della procura oppure, nel
solo caso in cui dalla visura camerale del concorrente risulti l’indicazione espressa dei poteri rappresentativi
conferiti con la procura, la dichiarazione sostitutiva resa dal procuratore attestante la sussistenza dei poteri
rappresentativi risultanti dalla visura.
(*) Ai sensi del punto 15.3.1 del Disciplinare, le dichiarazioni integrative sono sottoscritte:
- nel caso di professionista singolo, dal professionista;
- nel caso di studio associato, da tutti gli associati o dal rappresentante munito di idonei poteri;
- nel caso di società o consorzi, dal legale rappresentante.
Le dichiarazioni integrative di cui al presente modello sono presentate e sottoscritte, oltre che dal concorrente singolo, dai
seguenti soggetti nei termini indicati:
- da tutti gli operatori economici singoli o associati come meglio precisato al punto 15.3.1 del disciplinare, con riferimento ai nn. da 1 a 8
del presente modello (cfr. 1- 2 – 9 – 10 – 14 – 15 – 16 – 17 del punto 15.3.1 del disciplinare);
- da ciascuna ausiliaria, con riferimento ai nn. da 1 a 6 (del presente modello – cfr. 1 - 2 – 9 – 10 – 14 – 15 del punto 15.3.1 del
disciplinare);
- da ciascun subappaltatore, con riferimento ai nn. da 1 a 2 (del presente modello – cfr.1-2 del punto 15.3.1 del disciplinare).
INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
- da conservare da parte del concorrente -
(ex art. 13, Regolamento 2016/679/UE - RGPD)
Il Comune di Bosco Chiesanuova, con sede in Piazza della Chiesa 35, 37021 Bosco Chiesanuova VR, PEC:
mailto:boscochiesanuova@pec.aruba.it - Tel. 045 7050022, in qualità di titolare del trattamento dati nella
persona del Sindaco pro-tempore informa di quanto segue.
Il Comune ha nominato come Data Protection Officer (DPO) o Responsabile Protezione Dati (RPD) il sig.
Andrea Ruffo con codice fiscale RFFNDR63P07L781H, il cui contatto è il seguente: a.ruffo@lookover.eu.
Il responsabile del presente trattamento è l’ing. Giovanni Campo, responsabile dell’Area Tecnica del Comune di
Bosco Chiesanuova – VR.
Il Comune tratterà i dati personali conferiti con il presente modulo, con modalità prevalentemente informatiche e
telematiche, per l'esecuzione della procedura di gara in esame, ivi incluse per finalità di archiviazione.
Il conferimento dei dati è obbligatorio e il loro mancato inserimento non consentirà di completare il
procedimento avviato. I dati saranno trattati per tutto il tempo necessario e, successivamente alla cessazione del
procedimento, saranno conservati in conformità alle norme sulla conservazione della documentazione
amministrativa.
I dati saranno trattati esclusivamente dal personale del Comune o della Stazione Unica appaltante della Provincia
di Vicenza espressamente nominata come responsabile del trattamento.
I dati potranno essere comunicati ad altri soggetti pubblici nella misura strettamente indispensabile per svolgere
attività istituzionali previste dalle vigenti disposizioni in materia di rapporto di conferimento di appalti pubblici,
secondo quanto previsto dalle disposizioni di legge e di regolamento.
I dati potranno essere diffusi esclusivamente nei casi specificamente previsti dalla normativa sugli appalti e sulla
trasparenza.
Gli interessati hanno il diritto di chiedere al titolare del trattamento l'accesso ai dati personali e la rettifica o la
cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento che li riguarda o di opporsi al trattamento (artt. 15 e ss.
del RGPD).
Gli interessati, ricorrendone i presupposti, hanno, altresì, il diritto di proporre reclamo al Garante per la
protezione dei dati personali (con sede in Piazza di Monte Citorio n. 121, IT – 00186 Roma) quale autorità di
controllo nazionale secondo le procedure previste (art. 57, par. 1, lettera f), RGPD).