Istanza manifestazione d'interesse

                                  Alla Provincia di Vicenza
                                  Stazione Unica Appaltante
                                  contrà Gazzolle, 1
                                  36100 VICENZA

                        PEC: provincia.vicenza@cert.ip-veneto.net




OGGETTO: PROVINCIA DI VICENZA IN QUALITA’ DI STAZIONE UNICA APPALTANTE PER
CONTO DEL COMUNE DI VICENZA
MANIFESTAZIONE DI INTERESSE PER L’AFFIDAMENTO DELL’INCARICO DEL SERVIZIO
DI PROGETTAZIONE DEFINITIVA ED ESECUTIVA, PRESTAZIONI DEL GEOLOGO,
RELAZIONI SPECIALISTICHE, COORDINATORE PER LA SICUREZZA IN FASE DI
PROGETTAZIONE relativo all’intervento:
“COMUNE DI VICENZA - PROGRAMMA STRAORDINARIO DI INTERVENTO PER LA
RIQUALIFICAZIONE URBANA E LA SICUREZZA DELLE PERIFERIE DELLE CITTA'
METROPOLITANE E DEI COMUNI CAPOLUOGO DI PROVINCIA - DPCM 6 DICEMBRE 2016
- INTERVENTO N. 1 – RIQUALIFICAZIONE AREA EX CENTRALE DEL LATTE - 1^
STRALCIO FUNZIONALE PALAZZINA UFFICI BOX AUTO E AREE ESTERNE ”.



Il sottoscritto______________________________nato a____________________________________

il________________________e residente a______________________________________________

in via_______________________n.___in qualità di________________________________________

dello studio________________________________________________________________________

avente sede legale a___________________________in via_______________________n._________

C.F.______________________________________P.I._____________________________________

telefono___________________fax_________________e-mail_______________________________

indirizzo PEC______________________________________________________________________

accettando tutte le condizioni previste dall’avviso pubblico prot. n. 14551 del 27/02/2017, MANIFESTA
IL PROPRIO INTERESSE a partecipare alla procedura negoziata per l’affidamento del servizio
tecnico in oggetto.

A tal fine, ai sensi del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali ivi previste per le ipotesi di
falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

                       DICHIARA


1) di non trovarsi in alcuna delle cause di esclusione di cui all’art. 80 del D. Lgs. 50 del 18/04/2016;
2) di essere in possesso dei requisiti così come indicati nell’avviso di manifestazione d’interesse;
3) di essere in grado di svolgere il servizio nei tempi previsti nel disciplinare tecnico prestazionale.



Data___________________

                                 Timbro e firmata
                               (firmato digitalmente)