ISTANZA

                                          Alla Provincia di Vicenza
                                          Stazione Unica Appaltante
                                             Contrà Gazzolle, 1
                                              36100 VICENZA
                                   PEC: provincia.vicenza@cert.ip-veneto.net




OGGETTO: PROVINCIA DI VICENZA IN QUALITA’ DI STAZIONE UNICA APPALTANTE PER
     CONTO DEL COMUNE DI VICENZA.
     MANIFESTAZIONE DI INTERESSE PER L’AFFIDAMENTO DELL’INCARICO
        DI COORDINAMENTO SICUREZZA IN FASE DI ESECUZIONE DEI
        LAVORI DI RIQUALIFICAZIONE AREA EX CENTRALE DEL LATTE – 1°
        E 2° STRALCIO FUNZIONALE. CUP B39J17000040001 - CIG 73887540B1

Il sottoscritto_______________________________________nato a______________________________

il________________________e residente a_________________________________________________

in via_______________________________________________________________n.________in qualità

di:




avente sede legale a_______________________________________________________________in
via_________________________________________________________________________n._________

C.F.___________________________________________P.I._____________________________________

telefono________________________fax_________________e-mail_______________________________

indirizzo PEC___________________________________________________________________________

Accettando tutte le condizioni previste nell’avviso pubblico prot. n._____________ del________________,
                 MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE
a partecipare alla procedura negoziata per l’affidamento dell’incarico in citato in oggetto.
A tal fine, ai sensi del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali ivi previste per le ipotesi di
falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,
                          DICHIARA

   1. di non trovarsi in alcuna delle cause di esclusione di cui all’art. 80 del D. Lgs. 50 del 18/04/2016 e
     in assenza del pieto a contrarre con la pubblica amministrazione (come previsto dall’art. 53,
     comma 16-ter, D.Lgs. 165/2001);
   2. di essere in possesso di laurea magistrale o quinquennale in ingegneria, o laurea magistrale o
     quinquennale in architettura, della qualifica di coordinatore della sicurezza in ingegneria o
    architettura,  dell’iscrizione al relativo Albo professionale previsto dai vigenti ordinamenti e
    abilitazione all’esercizio della professione;
  3. di aver svolto almeno due incarichi di natura analoga, assunti ed espletati negli ultimi 5 anni
    anteriori alla data di pubblicazione del presente avviso di manifestazione d’interesse, aventi a
    oggetto il settore specifico dei lavori da eseguire, per un importo complessivo pari ad almeno €
    4.000.000,00, e precisamente:
  COMMITTENTE         IMPORTO          INCARICO            PERIODO
   (ente - privato)       LAVORI




  4. di essere in grado di svolgere il servizio nei tempi previsti nel disciplinare tecnico prestazionale.


Data___________________



                                       Firmato digitalmente



Allegati:

  •  copia del documento d’identità del dichiarante