Istanza
Alla Provincia di Vicenza
Stazione Unica Appaltante
Contrà Gazzolle, 1
36100 VICENZA
PEC: provincia.vicenza@cert.ip-veneto.net
OGGETTO: MANIFESTAZIONE DI INTERESSE PER L’AFFIDAMENTO DEI LAVORI DI
SOSTITUZIONE PAVIMENTAZIONE IN VINILAMIANTO IN ALCUNI LOCALI DI
PALAZZO TRISSINO – CUP B34H16001500004 CIG 7316154944
Il sottoscritto/la sottoscritta _______________________________________________________________
nato/nata a_____________________________________________ il ______________________________
residente a________________________________Via__________________________________ n. ______
in qualità di ____________________________________________________________________________
della ditta/consorzio/GEIE/RTP __________________________________________________________
con sede legale a ________________________________________________________________________
Via___________________________________________________________________ n. ______________
C.F./P. IVA _________________________________ Telefono________________ cell. ________________
Fax _____________________________ e-mail _______________________________________________
Indirizzo PEC___________________________________________________________________________
Accettando tutte le condizioni previste nell’avviso pubblico prot. n. 17092 del 14/03/2018, MANIFESTA
IL PROPRIO INTERESSE a partecipare alla procedura negoziata per l’affidamento dei lavori citati in
oggetto.
A tal fine, ai sensi del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali ivi previste per le ipotesi di
falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,
DICHIARA
1) di non trovarsi in alcuna delle cause di esclusione di cui all’art. 80 del D. Lgs. 50 del 18/04/2016 e in
assenza del pieto a contrarre con la pubblica amministrazione (come previsto dall’art. 53, comma 16-
ter, D.Lgs. 165/2001);
2) di essere in possesso dei requisiti per l'esecuzione dell'appalto in oggetto di cui al D.P.R. n. 207/2010:
□ attestazione SOA in corso di validità: per la cat. OG2 class. …...…… e OG12 class…………….;
ovvero
□ requisiti di cui all’art. 90 del D.P.R. 207/2010;
Data___________________
Timbro e Firma Digitale