ISTANZA

                                 Alla Provincia di Vicenza
                                 Stazione Unica Appaltante
                                 contrà Gazzolle, 1
                                 36100 VICENZA

                       PEC: provincia.vicenza@cert.ip-veneto.net



OGGETTO: PROVINCIA DI VICENZA IN QUALITA’ DI STAZIONE UNICA APPALTANTE PER
CONTO DEL COMUNE DI VICENZA
MANIFESTAZIONE DI INTERESSE A PARTECIPARE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA PER
IL SERVIZIO TECNICO RELATIVO ALL’INCARICO DI:
“PROGETTAZIONE DEFINITIVA-ESECUTIVA, COORDINAMENTO DELLA SICUREZZA IN FASE
DI PROGETTAZIONE ED ESECUZIONE, DIREZIONE LAVORI, REDAZIONE DEL CERTIFICATO DI
REGOLARE ESECUZIONE E COLLAUDO AMBIENTALE, DELLA BONIFICA AMBIENTALE E
MESSA IN SICUREZZA MEDIANTE REALIZZAZIONE DI UN PARCHEGGIO NELL'AREA
DENOMINATA PUA N. 6 “EX ACCIAIERIE VALBRUNA” - RIF. CATASTALE FOGLIO 46 MAPPALI
1444 E 1445”.


Il sottoscritto______________________________nato a____________________________________

il________________________e residente a______________________________________________

in via_______________________n.___in qualità di________________________________________

dello studio________________________________________________________________________

avente sede legale a___________________________in via_______________________n._________

C.F.______________________________________P.I._____________________________________

telefono___________________fax_________________e-mail_______________________________

indirizzo PEC______________________________________________________________________

accettando tutte le condizioni previste dall’avviso pubblico PGN. 1600 del 11/01/2017, MANIFESTA IL
PROPRIO INTERESSE a partecipare alla procedura negoziata per l’affidamento del servizio tecnico in
oggetto.

A tal fine, ai sensi del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali ivi previste per le ipotesi di
falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

                       DICHIARA


1) di non trovarsi in alcuna delle cause di esclusione di cui all’art. 80 del D. Lgs. 50 del 18/04/2016;
2) di essere in possesso di laurea in ingegneria o geologia, iscrizione al relativo Albo professionale
previsto dai vigenti ordinamenti e abilitazione all’esercizio della professione;
3) di aver svolto negli ultimo 10 anni, anteriori alla data di pubblicazione del presente avviso di
manifestazione d’interesse, almeno due servizi di progettazione, pubblico o privato di natura analoga e
relativi a lavori di importo complessivo pari a € 500.000,00;
4) di essere in grado di svolgere il servizio nei tempi previsti nel disciplinare tecnico prestazionale.



Data___________________                    Timbro e firmata
                              (firmato digitalmente)




                                                   ag. 1