Istanza manifestazione d'interesse

                                Alla Provincia di Vicenza
                                Stazione Unica Appaltante
                                contrà Gazzolle, 1
                                36100 VICENZA

                            PEC:  provincia.vicenza@cert.ip-veneto.net



OGGETTO: INDAGINE DI MERCATO PROPEDEUTICA ALL’ESPLETAMENTO DELLA PROCEDURA
NEGOZIATA PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI ATTIVAZIONE SPERIMENTALE PER LA
DURATA DI 72 SETTIMANE DI UNO “SPORTELLO SOSTENIBILITA’” PRESSO IL COMUNE DI
VICENZA, PALAZZO UFFICI – PIAZZA BIADE N. 26


Il sottoscritto/la sottoscritta _______________________________________________________________
Nato/nata a___________________________________________________________________________
Il ___________________________________________________________________________________
Residente a__________________________________________________________________________
Via_________________________________________________________________ n. ______________
In qualità di ________________________________________________________________________
Della ditta/associazione/cooperativa ______________________________________________________
Con sede legale a ____________________________________________________________________
Via__________________________________________________________________ n.______________
C.F./P. IVA ___________________________________________________________________________
Telefono _______________________________________cell. __________________________________
Fax _____________________________ e-mail ______________________________________________
Indirizzo PEC_________________________________________________________________________

Accettando tutte le condizioni previste nell’avviso pubblico prot. n. 16566 del 06/03/2017, MANIFESTA IL
PROPRIO INTERESSE a partecipare alla procedura negoziata per l’affidamento del servizio citato in
oggetto.

A tal fine, ai sensi del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali ivi previste per le ipotesi di
falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

                          DICHIARA

Di essere in possesso dei seguenti requisiti:
1.  assenza dei motivi di esclusione di cui all’art. 80 del D.Lgs. 50/2016;

2.  idoneità professionale e capacità tecnica previsti all'art. 83, c. 3, del D.Lgs. 50/2016;

3.  adeguata copertura assicurativa RC contro i rischi professionali e verso terzi, per un importo almeno
   apri ad Euro 1.000.000,00;

4.  di disporre di un operatore e di un coordinatore in possesso dei requisiti di cui all'art. 4 del Capitolato
   Speciale d'Appalto.



Data _________________________         Timbro e firma ______________________________________




SI ALLEGA FOTOCOPIA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITÀ IN CORSO DI VALIDITÀ DEL SOTTOSCRITTORE