All. n. 5 - DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
All. n. 5 – Domanda di partecipazione
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
AL SOGGETTO AGGREGATORE – PROVINCIA DI VICENZA
CONTRÀ GAZZOLLE, 1 – 36100 VICENZA
GARA A PROCEDURA APERTA PER L’ACQUISIZIONE DI SERVIZI DI PULIZIA E SANIFICAZIONE,
DISINFESTAZIONE E DERATTIZZAZIONE PER IMMOBILI DI AMMINISTRAZIONI ENTI NON SANITARI DEL
TERRITORIO DELLA REGIONE VENETO
CIG 6900835D2E
CPV 90911200
Il sottoscritto ______________________________ nato a ____________________________ il ________________ in
qualità di (carica sociale)________________________ della società
_________________________________________sede legale _____________________________________ sede
operativa ____________________________________
n. telefono ________________________________________ n. fax ________________________________________
PEC____________________________________________
Codice Fiscale _________________________________ Partita IVA _______________________________________
ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 28/12/2000 n.445, consapevole delle sanzioni penali previste
dall’art. 76 del medesimo DPR, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate
con espresso riferimento all’impresa che rappresenta,
CHIEDE
di partecipare alla gara di cui all’oggetto in qualità di:
□ Impresa inpiduale (D.Lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 - lett. a);
□ Società, specificare tipo _______________________________;
□ Consorzio fra società cooperativa di produzione e lavoro (D.Lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 - lett. b);
□ Consorzio tra imprese artigiane (D.Lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 - lett. b);
□ Consorzio stabile (D.Lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 - lett. c);
□ Mandataria di un raggruppamento temporaneo (D.Lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 - lett. d);
□ tipo orizzontale □ tipo verticale □ tipo misto
□ costituito
□ non costituito;
□ Mandataria di un consorzio ordinario (D.Lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 – lett.e);
□ costituito
□ non costituito;
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□ Aggregazione di imprese di rete (D.Lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 - lett. f);
□ dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica;
□ dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma priva di soggettività giuridica;
□ dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se la rete è sprovvista di organo
comune, ovvero, se l’organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la
veste di mandataria;
□ GEIE (D.Lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 – lett. g);
in caso di R.T.I. o Consorzi ordinari costituiti o costituendi)
a) che la partecipazione alla presente gara viene effettuata congiuntamente dalle seguenti imprese:
____________________
____________________
(indicare denominazione e ruolo all’interno del R.T.I.: mandante/mandataria e Consorzi
ordinari));
b) che, a corredo dell’offerta congiunta sottoscritta da tutte le Imprese raggruppande/costituende
(o dall’Impresa capogruppo in caso di R.T.I. già costituiti), la ripartizione dell’oggetto
contrattuale all’interno del R.T.I./Consorzio (fornitura e/o servizi che saranno eseguiti da ciascuna
singola Impresa componente l’R.T.I./Consorzio) è la seguente:
1.______________________ (denominazione Impresa) – Mandataria/Capogruppo
_________________ (descrivere attività e/o servizi) ______ (%)
2.______________________ (denominazione Impresa) – Mandante/Consorziata
__________________ (descrivere attività e/o servizi) ______(%)
3.______________________ (denominazione Impresa) – Mandante/Consorziata
___________________ (descrivere attività e/o servizi) ______(%)
c) (inoltre, in caso di R.T.I. o di Consorzi ordinari costituendi) che in caso di aggiudicazione si
impegna a costituire R.T.I./Consorzio conformandosi alla disciplina di cui all’art. 48 del D.Lgs.
50/2016 e s.m.i., conferendo mandato collettivo speciale con rappresentanza all’impresa
qualificata mandataria la quale stipulerà la Convenzione in nome e per conto delle
mandanti/consorziate;
(il concorrente dovrà rendere, se del caso, le sole dichiarazioni inerenti il possesso dei requisiti
idonei a garantire la riduzione della garanzia provvisoria ai sensi dell’art. 93, comma 7, D. Lgs. n.
50/2016).
a tal fine
DICHIARA:
1. di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell’offerta delle condizioni
contrattuali e degli oneri, compresi quelli eventuali relativi in materia di sicurezza, di assicurazione, di
condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza nel luogo dove devono essere svolti i servizi;
2. di aver nel complesso preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna
esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla prestazione del servizio, sia sulla
determinazione della propria offerta e di giudicare pertanto remunerativa l’offerta economica presentata;
3. di avere effettuato un esame approfondito del servizio richiesto, di ritenerlo adeguato e realizzabile per il
prezzo corrispondente all’offerta presentata;
4. di aver tenuto conto nel formulare la propria offerta della revisione dei prezzi di cui al punto 23 del
Capitolato;
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5. di aver adempiuto all’interno della propria azienda agli obblighi di legge sulla sicurezza;
6. di essere edotto degli obblighi derivanti dal Codice di comportamento e del Piano di Prevenzione della
Corruzione adottati dalla Provincia di Vicenza accessibile al link:
http://www.provincia.vicenza.it/ente/amministrazione-trasparente/normattiva/atti-generali
e di impegnarsi altresì, in caso di impegnarsi a sottoscriverlo e ad osservare e a farlo osservare ai propri
collaboratori, a qualsiasi titolo, pena la risoluzione del contratto;
7. di accettare, senza condizione o riserva alcuna tutte le norme e disposizioni contenute nella
documentazione di gara;
8. di avere la perfetta conoscenza delle norme generali e particolari che regolano l'appalto oltre che di tutti
gli obblighi derivanti dalle prescrizioni degli atti di gara, di tutte le condizioni locali, nonché delle
circostanze generali e particolari che possono avere influito sulla determinazione dei prezzi e sulla
quantificazione dell'offerta presentata;
9. di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.lgs.30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti
saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il
quale la dichiarazione viene resa;
10. che le comunicazioni inerenti la procedura di gara dovranno avvenire attraverso il Sistema così come
previsto e regolamentato dal Disciplinare di gara;
11.di essere a conoscenza che il Soggetto Aggregatore – Provincia di Vicenza si riserva il diritto di
procedere a verifiche, anche campione, in ordine alla veridicità delle dichiarazioni;
12.di essere consapevole che, qualora fosse accertata la non veridicità del contenuto della presente
dichiarazione, questa Impresa verrà esclusa dalla procedura ad evidenza pubblica per la quale è rilasciata,
o, se risultata aggiudicataria, decadrà dalla aggiudicazione medesima la quale verrà annullata e/o
revocata dal soggetto Aggregatore – Provincia di Vicenza.; inoltre, qualora la non veridicità del
contenuto della presente dichiarazione fosse accertata dopo la stipula del Convenzione, questa potrà
essere risolta di diritto del Soggetto Aggregatore – Provincia di Vicenza ai sensi dell’art. 1456 cod. civ.;
13.(nel caso in cui nel DGUE sia stato dichiarato che l’operatore economico intende subappaltare parte
del servizio a terzi) che la parte del servizio eventualmente da subappaltare è la seguente:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
___________________________, lì _____________
(luogo, data)
Firma
______________________________________
(timbro e firma leggibile)
N.B.: In caso di raggruppamento temporaneo di concorrenti o consorzio ordinario di concorrenti o
aggregazione di imprese di rete o GEIE, non ancora costituiti, la presente istanza dovrà essere sottoscritta
dai rappresentanti di ciascun soggetto del RTI/consorzio/aggregazione di imprese/GEIE
firma _____________________________ per l’Impresa _________________________________________
(timbro e firma leggibile)
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All. n. 5 – Domanda di partecipazione
firma _____________________________ per l’Impresa _________________________________________
(timbro e firma leggibile)
firma _____________________________ per l’Impresa _________________________________________
(timbro e firma leggibile)
N.B. Alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in
corso di validità del/i soggetto/i firmatario/i.
N.B ogni pagina del presente modulo dovrà essere corredato di timbro della società e sigla del legale
rappresentante/procuratore
Qualora la documentazione venga sottoscritta dal “procuratore/i” della società, dovrà essere
allegata copia della relativa procura notarile (GENERALE O SPECIALE) o altro documento da cui
evincere i poteri di rappresentanza.
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