Richiesta accesso strada perilacuale - PDF
Prot.Arrivo N.___________
ACCESSO STRADA PERILACUALE PER MOTIVI
Del ___________________
DI PUBBLICO SERVIZIO DEL LAGO DI FIMON
Registro N. ____________
Alla Provincia di Vicenza
AREA TECNICA
Marca da bollo Servizio Difesa del Suolo
da € 16,00
Palazzo Arnaldi
ai sensi del DPR 642/72
e successive modifiche Contrà S.S. Apostoli, 18
36100 VICENZA
mail: info@provincia.vicenza.it
PEC: provincia.vicenza@cert.ip-veneto.net
Il/La sottoscritto/a ________________________________nato/a a ______________________ (_____)
il ________________ residente a _________________________________ (_____) CAP __________
via _________________________ nr. _______ indirizzo e-mail_________________________________
Tel. _______________________ Fax ______________________ C.F.___________________________
(quadro da compilarsi solo per DITTE INDIVIDUALI, PERSONE GIURIDICHE, ASSOCIAZIONI ed ENTI)
in qualità di titolare / rappresentante legale della Ditta / Società / Associazione / Ente
___________________________________________________________________________________
con sede a ________________________________________________________________ (________)
in via__________________________________________________________nr._____ CAP _________
Mod. RIE/003 - Rev. giugno 2020
Tel. _________________________ Fax _______________e-mail ______________________________
PEC: ___________________________________________
C.F. ____________________________________P.IVA ______________________________________
intende realizzare il seguente progetto/deve percorrere la strada perilacuale per il seguente motivo di pubblico
servizio (specificare):
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
CHIEDE
l’autorizzazione a percorrere la strada perilacuale con i seguenti mezzi a motore(indicare targa):
______________________________ ______________________________
______________________________ ______________________________
il giorno/i giorni: ________________________ con il seguente orario: da________ a ___________.
A tal fine si assume ogni responsabilità per qualsiasi danno arrecato all’ambiente, e/o a terzi
impegnandosi a tenere indenne l’Amministrazione Provinciale da qualunque danno che ne possa derivare.
Dichiara infine di essere informato che l’Amministrazione Provinciale di Vicenza può utilizzare i dati contenuti nella
presente dichiarazione esclusivamente nell’ambito e per i fini propri.
Luogo e data ________________, ___/___/ _____ Firma ____________________________________
Provincia di Vicenza Servizio Difesa del Suolo e Lago di Fimon:
Palazzo Nievo Contrà Gazzolle, 1 36100 VICENZA mail: info@provincia.vicenza.it
PEC: provincia.vicenza@cert.ip-veneto.net tel. 0444/908464 - 553
http://www.provincia.vicenza.it/