Richiesta accesso strada perilacuale - PDF

                                                                    Prot.Arrivo N.___________
                                  ACCESSO STRADA PERILACUALE PER MOTIVI
                                                                    Del ___________________
                                  DI PUBBLICO SERVIZIO DEL LAGO DI FIMON
                                                                    Registro N. ____________


                                                     Alla Provincia di Vicenza
                                                     AREA TECNICA
                    Marca da bollo                           Servizio Difesa del Suolo
                     da € 16,00
                                                     Palazzo Arnaldi
                    ai sensi del DPR 642/72
                    e successive modifiche                      Contrà S.S. Apostoli, 18
                                                     36100 VICENZA
                                                     mail: info@provincia.vicenza.it
                                                     PEC: provincia.vicenza@cert.ip-veneto.net

                 Il/La sottoscritto/a ________________________________nato/a a ______________________ (_____)
                 il ________________ residente a _________________________________ (_____) CAP __________
                 via _________________________ nr. _______ indirizzo e-mail_________________________________
                 Tel. _______________________ Fax ______________________ C.F.___________________________



                 (quadro da compilarsi solo per DITTE INDIVIDUALI, PERSONE GIURIDICHE, ASSOCIAZIONI ed ENTI)
                 in   qualità    di    titolare  /  rappresentante  legale   della  Ditta  /  Società /  Associazione  / Ente
                 ___________________________________________________________________________________
                 con sede a ________________________________________________________________ (________)

                 in via__________________________________________________________nr._____ CAP _________
Mod. RIE/003 - Rev. giugno 2020




                 Tel. _________________________ Fax _______________e-mail ______________________________

                 PEC: ___________________________________________
                 C.F. ____________________________________P.IVA ______________________________________

                 intende realizzare il seguente progetto/deve percorrere la strada perilacuale per il seguente motivo di pubblico
                 servizio (specificare):

                 ___________________________________________________________________________________

                 ___________________________________________________________________________________
                                                 CHIEDE
                 l’autorizzazione a percorrere la strada perilacuale con i seguenti mezzi a motore(indicare targa):
                    ______________________________                        ______________________________
                    ______________________________                        ______________________________


                 il giorno/i giorni: ________________________ con il seguente orario: da________ a ___________.


                 A tal fine si assume ogni responsabilità per qualsiasi danno arrecato all’ambiente, e/o a terzi
                 impegnandosi a tenere indenne l’Amministrazione Provinciale da qualunque danno che ne possa derivare.
                 Dichiara infine di essere informato che l’Amministrazione Provinciale di Vicenza può utilizzare i dati contenuti nella
                 presente dichiarazione esclusivamente nell’ambito e per i fini propri.


                 Luogo e data ________________, ___/___/ _____ Firma ____________________________________


                 Provincia di Vicenza                          Servizio Difesa del Suolo e Lago di Fimon:
                 Palazzo Nievo Contrà Gazzolle, 1 36100 VICENZA             mail: info@provincia.vicenza.it
                 PEC: provincia.vicenza@cert.ip-veneto.net                tel. 0444/908464 - 553
                 http://www.provincia.vicenza.it/