Mod.DichMarche
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA SULL’ASSOLVIMENTO DELL’IMPOSTA
DI BOLLO
Il/La sottoscritto/a ____________________________________________________________________
nato/a a __________________________________________________________il ____________________
residente in Comune di: _________________________________________________________________
Via _______________________________________________________________________ N° ______
nella sua qualità di _______________________ della ditta _____________________________________
con sede in Comune di: ___________________________________________________________________
Via _________________________________________________________________________ N° _______
in relazione all’istanza presentata per via telematica in data ……………………. per ottenere:
........…………………………………………………………………………………………………………………….
avvalendosi dell'art. 3 del Decreto Interministeriale 10/11/2011, ai sensi e per gli effetti del DPR 642/1972
nonché degli artt. 38, 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole della responsabilità penale in caso di
dichiarazioni false o reticenti o di falsità in atti, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 75 DPR
445/2000 nonché dell'art. 493 Codice Penale,
DICHIARA
1. di aver assolto al pagamento dell’imposta di bollo, mediante acquisto delle marche sotto incollate e
annullate con firma e timbro recanti la stessa data dell'istanza, per un importo complessivo pari a
€______
2. di utilizzare tali marche da bollo esclusivamente per l'istanza sopra specificata;
3. di conservare la presente dichiarazione in originale cartaceo, comprensiva delle marche incollate, e
di esibire la stessa in qualsiasi momento all'Ente che ha rilasciato il provvedimento autorizzativo o
agli organi preposti al controllo;
4. di autorizzare il trattamento dei propri dati personali, ai sensi del D.Lgs. 196 del 30 giugno 2003;
Marca n.1 (domanda)
Luogo e data, ______________________
firma leggibile oppure digitale ___________________