Mod.DichMarche

 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA SULL’ASSOLVIMENTO DELL’IMPOSTA
             DI BOLLO

Il/La  sottoscritto/a  ____________________________________________________________________

nato/a a __________________________________________________________il ____________________

residente in Comune di: _________________________________________________________________

Via _______________________________________________________________________ N° ______

nella sua qualità di _______________________ della ditta _____________________________________

con sede in Comune di: ___________________________________________________________________

Via _________________________________________________________________________ N° _______

in relazione all’istanza presentata per via telematica in data ……………………. per ottenere:

........…………………………………………………………………………………………………………………….

avvalendosi dell'art. 3 del Decreto Interministeriale 10/11/2011, ai sensi e per gli effetti del DPR 642/1972
nonché degli artt. 38, 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole della responsabilità penale in caso di
dichiarazioni false o reticenti o di falsità in atti, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 75 DPR
445/2000 nonché dell'art. 493 Codice Penale,

                          DICHIARA
1.   di aver assolto al pagamento dell’imposta di bollo, mediante acquisto delle marche sotto incollate e
    annullate con firma e timbro recanti la stessa data dell'istanza, per un importo complessivo pari a
    €______
2.   di utilizzare tali marche da bollo esclusivamente per l'istanza sopra specificata;
3.   di conservare la presente dichiarazione in originale cartaceo, comprensiva delle marche incollate, e
    di esibire la stessa in qualsiasi momento all'Ente che ha rilasciato il provvedimento autorizzativo o
    agli organi preposti al controllo;
4.   di autorizzare il trattamento dei propri dati personali, ai sensi del D.Lgs. 196 del 30 giugno 2003;




     Marca n.1 (domanda)


Luogo e data, ______________________

                        firma leggibile oppure digitale ___________________