Domanda

                                   Spett.le
                                   PROVINCIA DI VICENZA
                                   Ufficio Protocollo
                                   Contrà Gazzolle n.1
                                   36100 VICENZA


   DOMANDA DI PARTECIPAZIONE PER LA SELEZIONE DEL COMPONENTE
    ESPERTO SOSTITUTIVO DEL COMITATO TECNICO PROVINCIALE DI
        VALUTAZIONE D'IMPATTO AMBIENTALE (VIA)


Il/la sottoscritto/a_________________________________________________________________
nato/a __________________________________________ (prov____________), il ___/___/_____
codice fiscale ____________________________________________________________________
residente a _______________________________________________________ (prov__________)
via _____________________________________________________________________ n.______
e-mail___________________________________________________________________________
telefono_________________________________________________________________________


                       CHIEDE

di essere ammesso/a alla selezione in oggetto per il profilo professionale di esperto in:
◘ inquinamento acustico e agenti fisici

A tale scopo allega:
1) fotocopia documento di identità in corso di validità;
2) curriculum formativo - professionale, da cui risulta l'esperienza maturata nella specifica matrice
ambientali riferita all'impatto acustico.
Il   CV   da    voi  trasmesso    in  formato   Europass   PDF    +   XML
https://europass.cedefop.europa.eu/it/documents/curriculum-vitae dovrà contenere unicamente i
dati necessari per la procedura di valutazione comparativa dei profili professionali ricercati
escludendo particolari categorie dei dati [esempio ex dati sensibili, dati personali eccedenti o,
comunque, informazioni di altra natura personale (hobby, appartenenza ad associazioni o social
media, ecc.) non attinenti alla finalità di selezione del personale che possano profilare l’interessato.
Ai sensi del Regolamento UE 2016/679 si informa che il curriculum inviato sarà conservato
presso codesta Amministrazione per un periodo non superiore alla ricerca del profilo
professionale in corso e che i dati contenuti saranno trattati esclusivamente ai fini della
procedura in questione; decorso tale periodo, in caso di affidamento dell’incarico, il CV sarà
pubblicato in base alle disposizioni di cui al D.lgs.14.03.2013 n.33"

Consapevole delle sanzioni penali previste in caso di false dichiarazioni dall'art.76 del DPR
445/2000 in materia di documentazione amministrativa, dichiara sotto la propria responsabilità:
  1. di essere in possesso della cittadinanza italiana
oppure
  2. di essere cittadino del seguente Stato dell'Unione Europea _____________ e di avere
    adeguata conoscenza della lingua italiana
  3. di non aver riportato condanne penali e non essere destinatario di provvedimenti che
    riguardano l'applicazione di misure di sicurezza e misure di prevenzione, di decisioni civili e
    di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente
    normativa;
  4. di non essere stato oggetto di procedimenti e sanzioni disciplinari da parte del proprio
   Ordine;
  5. di essere in possesso del seguente titolo di studio: ____________________________
   conseguito presso l'Università di _____________________ in data ___/___/_____, durata
   legale del corso di studio ____________________________
  6. di essere iscritto all'Ordine/al Collegio/all'Albo di (specificare denominazione e ambito
   territoriale) _____________________________________________ dal .___/___/_____ con
   il n. _____________
  7. di svolgere attualmente la seguente funzione: _____________________________________

Con la sottoscrizione della presente il sottoscritto autorizza la Provincia al trattamento dei dati
personali per le finalità ed adempimenti connessi e derivanti dall'effettuazione della presente
procedura (D.Lgs. 196/2003)

Data                               Firma