Modulo candidatura - PDF

                         PROVINCIA DI VICENZA
              Contrà Gazzolle n. 1 – 36100 VICENZA Tel. 0444.908216 - Fax 0444.323574 - C. Fisc. P. IVA 00496080243




Il/La sottoscritto/a ....................………………………………………………......................................…
nato/a a .............................................................…….... prov. (.....…....) il ............................... residente a
..........................................................….... cap. ................... prov. (..........) Via/Piazza …………………..
............................................………....... Tel. ab. ......….......................... Tel. uff. ………………………..
Tel. Cell. ..................................…. e-mail …………….………….…………………..…. Codice Fiscale:
..................................................................……….
presenta, in risposta all’Avviso pubblicato dalla Provincia di Vicenza, la propria candidatura per la
designazione a Componente Commissione pari opportunità provinciale


A tal fine, sotto la propria responsabilità e consapevole delle conseguenze previste, ai sensi del D.P.R.
n. 445/2000, per il caso di dichiarazioni mendaci:

                                DICHIARA

1) di essere cittadino/a italiano/a (o, in alternativa, cittadino/a di uno degli Stati membri dell’Unione
Europea, unitamente al requisito del godimento dei diritti civili e politici anche nello Stato di
appartenenza e al possesso di una adeguata conoscenza della lingua italiana per i cittadini degli Stati
membri dell’U.E.);
2) di godere dei diritti civili e politici;
3) di essere in possesso del seguente titolo di studio:
……………….………………..…………………………………………………………………………..
4) di essere in possesso dei requisiti professionali e scientifici particolari richiesti, relativi alle pari
opportunità, in uno dei settori di cui all’art. 3 del Regolamento della Commissione provinciale pari
opportunità (giuridico-economico; del lavoro; sociale; dell’istruzione e della formazione professionale;
della cultura e della ricerca scientifica, dei servizi sociali e sanitari), in riferimento alla carica da
ricoprire, comprovati dalla seguente idonea documentazione:
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
5) di svolgere la seguente professione o occupazione abituale
…………………………………………..…………………………………………………………………
6) di essere titolare delle seguenti cariche pubbliche e incarichi in società o altri Enti:
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………….…………………………………………………………….
7) di non avere riportato condanne penali definitive e di non avere pendenze penali in corso;
8) di non essere stato destituito o dispensato da un impiego precedente conseguito in una pubblica
amministrazione e di non essere decaduto da un precedente impiego per avere conseguito la nomina
                    PROVINCIA DI VICENZA
           Contrà Gazzolle n. 1 – 36100 VICENZA Tel. 0444.908216 - Fax 0444.323574 - C. Fisc. P. IVA 00496080243




mediante documenti falsi o viziati da invalidità non sanabile o mediante false dichiarazioni rilasciate ai
sensi del D.P.R. n. 445/2000;
9) di non essere stato dichiarato fallito o assoggettato a procedura concorsuale;
10) di non avere liti pendenti o conflitti di interessi con l’ente presso cui deve avvenire la nomina o la
designazione;
11) di non trovarsi in alcuna situazione di inconferibilità, incompatibilità ed esclusione previste dalle
norme vigenti e in particolare dal D.Lgs. 39/2013, dal D.Lgs. 267/2000 (Titolo III, Capo II
“Incandidabilità, ineleggibilità, incompatibilità” e art. 248, comma 5 relativo agli amministratori
responsabili di dissesto finanziario), dal D.Lgs. 235/2012 (art. 10 – norme in materia di incandidabilità
alle elezioni provinciali, comunali e circoscrizionali);
12) di aver preso visione e di aver compreso l’informativa privacy pubblicata unitamente all’avviso;
13) di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003,
n.196 e di cui all’art. 13 del Regolamento UE 2016/679 relativo alla protezione delle persone fisiche
con riguardo al trattamento dei dati personali, nonché alla libera circolazione di tali dati, che i dati
personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito della
presente procedura, nonché dell’esistenza dei diritti di cui agli artt. da 15 a 22 del suddetto
Regolamento.


Allega inoltre:
a) curriculum in formato europeo, datato e sottoscritto;
b) fotocopia di documento di identità in corso di validità.


Luogo, ……………………….
Data, …………………………
In fede
                                                Il/La dichiarante

                                    ...................................................................

NB - AVVERTENZE
1. Si prega di compilare la domanda in modo leggibile, possibilmente in stampatello.