All. B) - Modello di presentazione manifestazione di interesse
Allegato: “B”
PROVINCIA DI VICENZA
GESTIONE DEL PATRIMONIO, ESPROPRI E PROGRAMMAZIONE INDIRIZZI DELLA
FORMAZIONE SCOLASTICA
e-mail responsabile: bazzan.caterina@provincia.vicenza.it
MANIFESTAZIONE DI INTERESSE E DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE
(artt. 46 e 47 del DPR 445/2000)
Spett.le
PROVINCIA DI VICENZA
Contrà Gazzolle n. 1
36100 Vicenza
provincia.vicenza@cert.ip-veneto.net
OGGETTO: AVVISO PUBBLICO PER LA MANIFESTAZIONE D'INTERESSE VOLTA
ALL’OTTENIMENTO DI PROPOSTE DI VALORIZZAZIONE E GESTIONE ECONOMICA
DEL COMPLESSO IMMOBILIARE DI VILLA CORDELLINA LOMBARDI E RELATIVE
AREE ESTERNE NEL COMUNE DI MONTECCHIO MAGGIORE (VI).
Il sottoscritto……………………………………….….……… nato il ..........…............................….........
a ........................................…………...……............... C.F. .......…………..….............................................
residente........…….…………………………………...…......…………...……......... prov……...….. in via
........................................…………………………………............……….................................. n................
in qualità di………………………….………………. della ditta …………….…………………..con sede
legale in…....…………………….……………..con partita IVA....…...…….............................................
C.F. ..................................................tel..............................................e- mail………..……………….…….
codice attività……………...…..…… sede amministrativa in ............………..….............….……………
………............tel…................................. . e-mail ....… ………….............…………......………........……..
iscritto alla CCIAA n… …………………………………………...
PRESENTA
manifestazione di interesse per la concessione indicata in oggetto e a tal fine allega la propria “Proposta
tecnica” come:
impresa singola (ditte inpiduali o società).
raggruppamento d'impresa (riunione temporanea di concorrenti già costituite o meno, consorzio,
cooperative etc.). In tal caso dovranno essere indicati i riferimenti completi dei partecipanti (v. sotto).
A tal fine consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità in atti e l'uso di atti falsi, sono puniti con le
sanzioni penali richiamate nell'art. 76 del D.P.R. n. 445/2000,
DICHIARA
a)
(per le ditte inpiduali) che il Titolare è:
Sig……………………………………………………………………...nato il ...…........…......…
a.....………….....………............. C.F …………………………………………….…...…….....residente
a.............................…………............. prov ......... in via …………………………..…..….....n. ...........…
(per le Società) che Soci o Amministratori con poteri di firma e rappresentanza sono:
Sig…………………………………………………………………………...nato il .....................
a.....………….....………............C.F ……………………………………………………..…....residente
a.............................…………............. prov ......... in via………………………….......….....n. ..............…
Sig………………………………………………………………………...nato il .........................
a.....………….....………............C.F …………………………………………………………....residente
a.............................…………............. prov ......... in via……………………………........…n. ...............
Sig………………………………………………………………………...nato il .........................
a.....………….....………............C.F …………………………………………………………....residente
a.............................…………............. prov ......... in via………………........…................… n. ………..
b) che l’impresa inpiduale o la società non si trova in stato di fallimento o di liquidazione, di ammi-
nistrazione controllata o di concordato preventivo, ovvero in ogni altra analoga situazione risultante da
un procedimento della stessa natura previsto da leggi e regolamenti nazionali;
c) che non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una delle situazioni sopra esplicitate;
d) che nei propri confronti non sono state applicate né la sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma
2, lett. c), del D.Lgs. n. 231 08.06.2011 né altre che portano al pieto di contrarre con la pubblica am -
ministrazione;
e) l’inesistenza a proprio carico di procedimenti in corso per l’applicazione di una delle misure di pre -
venzione di cui all’art. 6 del D. Lgs. n. 159/2011;
f) di avere preso visione e conoscenza dell’avviso in oggetto e di accettarne il contenuto senza riserve;
g) di avere effettuato il dovuto sopralluogo al fine di valutare il complesso immobiliare, il suo stato di
conservazione, lo stato di strutture e sovrastrutture, ivi comprese quelle comuni, direttamente o indiret -
tamente o anche a mezzo di soggetti terzi;
h) di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 7 e seguenti del D. Lgs. n. 196/2003, che
i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici esclusivamente nell’ambito del
procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;
i) di obbligarsi a ricevere le comunicazioni inerenti la procedura d’asta al seguente indirizzo:
......................................................................................................................................................................
......................... tel.........…............…...........…............e-mail ……...…………………………….
PEC......…........…...................…......................… .........… ..........… ........….....… .......................
Nel caso di R.T.I. già costituito o di Consorzio, indicare l’impresa capogruppo o il mandatario, i
componenti e le parti del servizio che saranno eseguite dai singoli operatori economici raggruppati ( in
questo caso la presente dichiarazione dovrà essere sottoscritta dal legale rappresentante dell’impresa
capogruppo o dell’Ente mandatario):
1. Capogruppo o Mandatario: ...…………………..…………………….……………………..
2. ………………………………………………..………….…………..……………………….
3. ………………………...……………………..………….…………...……………………….
4. ……………………………………………….……………………………………………….
5. ……………………………………………….……………………………………………......
Nel caso di associazione temporanea o Consorzio non ancora costituito: indicare a quale operatore
economico, in caso di aggiudicazione, sarà conferito Mandato Speciale con Rappresentanza con
funzioni di Capogruppo/Mandatario e le parti delle complessive prestazioni che saranno svolte da
ciascun componente il Raggruppamento Temporaneo o il Consorzio Ordinario (in questo caso la
manifestazione d’interesse, deve essere sottoscritta da tutti i soggetti che costituiranno il
raggruppamento o consorzio).
1. Capogruppo o Mandatario: ….…………………..…………………….……………………..
2. ………………………………………………..………….…………..……………………….
3. ………………………...……………………..………….…………...……………………….
4. ……………………………………………….……………………………………………….
5. ………………………………………………………………………………………………..
Luogo....................................... data........................…
firma……………………………………
Allegare:
1) Proposta tecnica;
2) Copia della carta di identità o altro documento di riconoscimento di ogni firmatario.