Modulo disponibilità

                            Alla Provincia di Vicenza
                            Segreteria Direzione Generale
                            Contrà Gazzolle, 1
                            36100 VICENZA
                            provincia.vicenza@cert.ip-veneto.net
                            segreteria.direzione@provincia.vicenza.it


Oggetto:  nomina componenti Commissione e Sottocommissioni Elettorali Circondariali di
      Vicenza (D.P.R. n. 223/1967 e ss.mm.ii.)

Il/La sottoscritto/a_________________________________________________________________,
nato a______________________________________________ il__________________ e residente
a______________________________________ in_via___________________________________,
n._________ CAP _________ - C.F.: ________________________________________________

                        ESPRIME


la propria disponibilità alla nomina a componente della ___________________________________

__________________________________________________________________

A tal fine, sotto la propria responsabilità, conscio delle sanzioni di cui agli artt. 75 e 76 del D.P.R. n.
445/2000 in caso di dichiarazioni non veritiere

                       DICHIARA

 di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di____________________________________,
 il quale rientra nel relativo circondario del tribunale;
 di essere estraneo all’Amministrazione dei Comuni compresi nel circondario;
 di essere in possesso del seguente titolo di studio______________________________________
 ovvero
 di aver già fatto parte di Commissioni elettorali per almeno un biennio;
 di non essere dipendente civile o militare dello Stato, né dipendente della Provincia, di Comuni e
 di istituzioni pubbliche di assistenza e beneficenza (I.P.A.B.) in attività di servizio;
 di non trovarsi in alcuna delle condizioni previste dall’art. 58 del D.Lgs. 267/2000 “cause
 ostative alla candidatura”, comportanti la nullità della nomina stessa;
 di autorizzare il trattamento dei dati personali ai sensi del Regolamento UE 2016/679, come da
 informativa allegata, che si restituisce firmata.

      Luogo e data                               Firma
__________________________                      ____________________________



Allega copia di un documento di riconoscimento in corso di validità
Recapito telefonico _______________________________________________________________
E-mail _________________________________________________________________________