Dichiarazioni Integrative (pdf)
Spett. le
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36100 Vicenza
Oggetto: procedura di gara per affidamento in concessione di una parte dei servizi di trasporto
pubblico locale urbani ed extraurbani su gomma del bacino della provincia di Vicenza.
MODULO DI PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA RISTRETTA
PER L’AFFIDAMENTO DEI SERVIZI IN OGGETTO
E DICHIARAZIONI INTEGRATIVE DEL DGUE
1) Il sottoscritto ______________________________________________________________________
nato a ____________________________ il ___________ Codice Fiscale _______________________
in qualità di titolare, legale rappresentante, procuratore, altro (specificare) ________________
dell'Impresa ____________________________________________________________________________
con sede legale in ____________________________________ Prov. _________ CAP ________________
Via/Piazza __________________________________________________________ N. ________________
e sede amministrativa in _______________________________ Prov. _________ CAP ________________
Via/Piazza __________________________________________________________ N. ________________
Partita IVA ________________________________ C.F. ________________________________________
Codice di attività conforme ai valori dell'anagrafe tributaria: _____________________________________
Codice Catasto Comune Italiano della sede legale _____________________________________________
Codice Ditta INPS ____________________________ Sede di ___________________________________
Codice Ditta INAIL ___________________________ Sede di ___________________________________
N. dipendenti occupati ___________________________________________________________________
Contratto Collettivo Nazionale di Lavoro applicato (del seguente settore): __________________________
Referente:
Nome e Cognome _______________________________________ n. cell. __________________
Indirizzo al quale inviare la corrispondenza relativa alla procedura:
Ai sensi e per gli effetti dell’art.76 comma 5 D. Lgs 50/2016, il sottoscritto elegge domicilio all’indirizzo
indicato ed autorizza la Stazione Appaltante a procedere alle comunicazioni relative all’oggetto anche
mediante i recapiti di seguito indicati.
Via ______________________________ Città __________________________ Cap __________
n. tel. __________________________________ n. fax __________________________________
indirizzo di PEC _________________________________________________________________
che già ha firmato il DGUE allegato,
CHIEDE DI PARTECIPARE alla procedura per l’affidamento in epigrafe,
DICHIARA, anche ai sensi del d.P.R. 445/2000:
DI PARTECIPARE COME (barrare la casella che interessa):
1
a) □ impresa singola;
b) □ Raggruppamento Temporaneo di Imprese o Consorzio ordinario di concorrenti (art. 45, comma 2
lettera d) ed e) del D.Lgs.n. 50/2016): □ costituito □ costituendo
e di partecipare congiuntamente alle seguenti imprese:
- __________________________________________________ □ mandante □ mandataria
parte del servizio svolto (descrizione) ______________________________________________
____________________________________________________% del servizio svolto __________;
- __________________________________________________ □ mandante □ mandataria
parte del servizio svolto (descrizione) _____________________________________________________
____________________________________________________% del servizio svolto ______________;
- __________________________________________________ □ mandante □ mandataria
parte del servizio svolto (descrizione) _____________________________________________________
____________________________________________________% del servizio svolto ______________;
- __________________________________________________ □ mandante □ mandataria
parte del servizio svolto (descrizione) _____________________________________________________
____________________________________________________% del servizio svolto ______________;
c) □ Consorzio tra società cooperative di produzione e lavoro e tra imprese artigiane (art. 45, comma 2,
lett. b) del D.Lgs.n. 50/2016)
Il Consorzio concorre con le seguenti imprese consorziate:
- ___________________________________________________________________________________
parte del servizio svolto (descrizione) ______________________________________________________
____________________________________________________ % del servizio svolto ______________;
- ___________________________________________________________________________________
parte del servizio svolto (descrizione) ______________________________________________________
____________________________________________________ % del servizio svolto ______________;
- ___________________________________________________________________________________
parte del servizio svolto (descrizione) ______________________________________________________
____________________________________________________ % del servizio svolto ______________;
d) □ Consorzio stabile (art. 45, comma 2, lett. c) del D.Lgs.n. 50/2016)
Il Consorzio concorre con le seguenti imprese consorziate:
- ___________________________________________________________________________________
2
parte del servizio svolto (descrizione) ______________________________________________________
____________________________________________________ % del servizio svolto ______________;
- ___________________________________________________________________________________
parte del servizio svolto (descrizione) ______________________________________________________
____________________________________________________ % del servizio svolto ______________;
- ___________________________________________________________________________________
parte del servizio svolto (descrizione) ______________________________________________________
____________________________________________________ % del servizio svolto ______________;
e) □ aggregazioni tra imprese aderenti al contratto di rete ai sensi dell'art. 3, comma 4-ter del D.L. 10
febbraio 2009, n. 5, convertito, con modificazioni, dalla Legge 9 aprile 2009, n. 33 (art. 45, comma 2,
lett. f) del D.Lgs. n. 50/2016):
A) □ meramente contrattuale con organo comune (in possesso dei requisiti per assumere il ruolo di
mandatario) e potere di rappresentanza;
B) □ rete-contratto dotata di organo comune privo di rappresentanza o rete-contratto sprovvista di organo
comune;
□ B1) RTI costituito;
□ B2) RTI non ancora costituito;
C) □ rete-soggetto con fondo patrimoniale e organo comune.
formato dai seguenti soggetti (indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale e quota di
partecipazione):
se la struttura delle rete rientra nelle fattispecie A) o B1):
1. Capogruppo
_______________________________________________________________
che eseguirà la seguente parte di servizio:
___________________________________________________________
per una quota di partecipazione pari al ______%;
2. Mandante
_______________________________________________________________
che eseguirà la seguente parte di servizio:
____________________________________________________________
per una quota di partecipazione pari al ______%;
3. Mandante
_______________________________________________________________
3
che eseguirà la seguente parte di servizio:
____________________________________________________________
per una quota di partecipazione pari al ______%;
se la struttura delle rete rientra nella fattispecie B2):
1. Capogruppo
_______________________________________________________________
che eseguirà la seguente parte di servizio:
____________________________________________________________
per una quota di partecipazione pari al ______%;
2. Mandante
_______________________________________________________________
che eseguirà la seguente parte di servizio:
____________________________________________________________
per una quota di partecipazione pari al ______%;
3. Mandante
_______________________________________________________________
che eseguirà la seguente parte di servizio:
____________________________________________________________
per una quota di partecipazione pari al ______%;
se la struttura delle rete rientra nella fattispecie C) concorre in nome proprio e per conto delle seguenti
imprese aggregate (indicare denominazione sociale, forma giuridica e sede legale):
1. ________________________________________________________________________________;
2. ________________________________________________________________________________;
3. ________________________________________________________________________________;
4. ________________________________________________________________________________;
f) □ GEIE - Gruppo Europeo di Interesse Economico (art. 45, comma 2, lett. g) del D.Lgs. n. 50/2016)
□ non ancora costituito;
□ costituito ai sensi del D.Lgs. n. 240/1991;
formato dai seguenti soggetti (indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale e quota di
partecipazione):
4
1. __________________________________________________________________;
che eseguirà la seguente parte di servizio:
____________________________________________________________
per una quota di partecipazione pari al ______%;
2. __________________________________________________________________;
che eseguirà la seguente parte di servizio:
____________________________________________________________
per una quota di partecipazione pari al ______%;
3. __________________________________________________________________;
che eseguirà la seguente parte di servizio:
____________________________________________________________
per una quota di partecipazione pari al ______%;
DICHIARA di rientrare in una delle seguenti casistiche:
MICROIMPRESA (ovvero impresa che occupa meno di 10 persone e realizza un fatturato annuo oppure
un totale di bilancio annuo non superiore a 2 milioni di euro);
PICCOLA IMPRESA (ovvero impresa che occupa meno di 50 persone e realizza un fatturato annuo
oppure un totale di bilancio annuo non superiore a 10 milioni di euro);
MEDIA IMPRESA (ovvero impresa che non appartiene alla categoria delle microimprese ne a quella
delle piccole imprese, che occupa meno di 250 persone e il cui fatturato annuo non supera 50 milioni di euro
e/o il cui totale di bilancio annuo non supera i 43 milioni di euro);
NESSUNO dei casi di cui sopra;
DICHIARA:
di possedere i requisiti di carattere generale, ovvero di idoneità, ovvero di capacità economico-
finanziaria, ovvero di capacità tecnica e professionale previsti nel bando di gara;
capacità economico-finanziaria
ANNO FATTURATO GLOBALE D’IMPRESA
2017
2018
2019
5
capacità economico-finanziaria
ANNO FATTURATO SPECIFICO NEL TRASPORTO PUBBLICO LOCALE
2017
2018
2019
capacità tecnica e professionale
ANNO OGGETTO DEL CONTRATTO ENTE/SOCIETA’
2017
2018
2019
di impegnarsi a comunicare tempestivamente a codesta Amm.ne qualsiasi variazione e/o modifica delle
situazioni e condizioni riportate nella presente richiesta;
ad integrazione del DGUE, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R.445/2000, consapevole delle sanzioni
penali previste dall’art. 76 D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi
indicate,
1. [fino all’aggiornamento del DGUE al decreto correttivo di cui al d.lgs. 19 aprile 2017, n. 56] di non
incorrere nelle cause di esclusione di cui all’art. 80, comma 5 lett. c-bis), c-ter), c-quater), f-bis) e f-ter)
del Codice;
[ovvero, in caso di ricorso al self cleaning]
2. di rientrare nella causa di esclusione di cui al D.Lgs. 50/2016, art. 80, comma 5, lett. c-ter), ma di aver
«adottato» le seguenti «misure di autodisciplina o «Self-
Cleaning»: _____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
6
3. i dati identificativi (nome, cognome, data e luogo di nascita, codice fiscale, comune di residenza etc.) dei
soggetti di cui all’art. 80, comma 3 del Codice, ovvero indica la banca dati ufficiale o il pubblico registro
da cui i medesimi possono essere ricavati in modo aggiornato alla data di presentazione del preventivo:
TITOLARE (se si tratta di impresa inpiduale)
Cognome e nome ___________________________________________________________________________
Nato a _____________________________________ il ______________ C.F. __________________________
Residente in _______________________________ Via _________________________________ n° ________
Carica ricoperta ____________________________________________________________________________
SOCI (se si tratta di società in nome collettivo)
Cognome e nome ___________________________________________________________________________
Nato a _____________________________________ il ______________ C.F. __________________________
Residente in _______________________________ Via _________________________________ n° ________
Carica ricoperta ____________________________________________________________________________
Cognome e nome ___________________________________________________________________________
Nato a _____________________________________ il ______________ C.F. __________________________
Residente in _______________________________ Via _________________________________ n° ________
Carica ricoperta ____________________________________________________________________________
SOCI ACCOMANDATARI (se si tratta di società in accomandita semplice)
Cognome e nome ___________________________________________________________________________
Nato a _____________________________________ il ______________ C.F. __________________________
Residente in _______________________________ Via _________________________________ n° ________
Carica ricoperta ____________________________________________________________________________
Cognome e nome ___________________________________________________________________________
Nato a _____________________________________ il ______________ C.F. __________________________
Residente in _______________________________ Via _________________________________ n° ________
Carica ricoperta ____________________________________________________________________________
COMPONENTI CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE (se si tratta di altro tipo di società o consorzio)
(Presidente del C.d.A., Amministratore unico, Amministratori Delegati anche se titolari di una delega limitata a
determinate attività ma che per tali attività conferisca poteri di rappresentanza, Consiglieri con poteri i
rappresentanza).
Cognome e nome ___________________________________________________________________________
Nato a _____________________________________ il ______________ C.F. __________________________
Residente in _______________________________ Via _________________________________ n° ________
Carica ricoperta ____________________________________________________________________________
Cognome e nome ___________________________________________________________________________
Nato a _____________________________________ il ______________ C.F. __________________________
Residente in _______________________________ Via _________________________________ n° ________
Carica ricoperta ____________________________________________________________________________
INSTITORI, PROCURATORI GENERALI (ove previsti)
7
Cognome e nome ___________________________________________________________________________
Nato a _____________________________________ il ______________ C.F. __________________________
Residente in _______________________________ Via _________________________________ n° ________
Carica ricoperta ____________________________________________________________________________
Cognome e nome ___________________________________________________________________________
Nato a _____________________________________ il ______________ C.F. __________________________
Residente in _______________________________ Via _________________________________ n° ________
Carica ricoperta ____________________________________________________________________________
COLLEGIO SINDACALE (sindaci effettivi e supplenti)
Cognome e nome ___________________________________________________________________________
Nato a _____________________________________ il ______________ C.F. __________________________
Residente in _______________________________ Via _________________________________ n° ________
Carica ricoperta ____________________________________________________________________________
Cognome e nome ___________________________________________________________________________
Nato a _____________________________________ il ______________ C.F. __________________________
Residente in _______________________________ Via _________________________________ n° ________
Carica ricoperta ____________________________________________________________________________
COMPONENTI ORGANISMO DI VIGILANZA (ove previsto)
Cognome e nome ___________________________________________________________________________
Nato a _____________________________________ il ______________ C.F. __________________________
Residente in _______________________________ Via _________________________________ n° ________
Carica ricoperta ____________________________________________________________________________
Cognome e nome ___________________________________________________________________________
Nato a _____________________________________ il ______________ C.F. __________________________
Residente in _______________________________ Via _________________________________ n° ________
Carica ricoperta ____________________________________________________________________________
REVISORE CONTABILE (ove previsto)
Cognome e nome ___________________________________________________________________________
Nato a _____________________________________ il ______________ C.F. __________________________
Residente in _______________________________ Via _________________________________ n° ________
Carica ricoperta ____________________________________________________________________________
Cognome e nome ___________________________________________________________________________
Nato a _____________________________________ il ______________ C.F. __________________________
Residente in _______________________________ Via _________________________________ n° ________
Carica ricoperta ____________________________________________________________________
COMPONENTI CONSIGLIO DI GESTIONE E DEL CONSIGLIO DI SORVEGLIANZA (ove previsto)
Cognome e nome ___________________________________________________________________________
Nato a _____________________________________ il ______________ C.F. __________________________
Residente in _______________________________ Via _________________________________ n° ________
Carica ricoperta ____________________________________________________________________
8
Cognome e nome ___________________________________________________________________________
Nato a _____________________________________ il ______________ C.F. __________________________
Residente in _______________________________ Via _________________________________ n° ________
Carica ricoperta _________________________________________________________________
DIRETTORE TECNICO
Cognome e nome ___________________________________________________________________________
Nato a _____________________________________ il ______________ C.F. __________________________
Residente in _______________________________ Via _________________________________ n° ________
Carica ricoperta ____________________________________________________________________________
Cognome e nome ___________________________________________________________________________
Nato a _____________________________________ il ______________ C.F. __________________________
Residente in _______________________________ Via _________________________________ n° ________
Carica ricoperta _____________________________________________________________________
SOCI E TITOLARI DI DIRITTI SU QUOTE E AZIONI/PROPRIETARI (indicare quote % di proprietà)
* Se persona fisica
Cognome e nome ___________________________________________________________________________
Nato a _____________________________________ il ______________ C.F. __________________________
Residente in _______________________________ Via _________________________________ n° ________
quota sociale (%)_____________
Cognome e nome ___________________________________________________________________________
Nato a _____________________________________ il ______________ C.F. __________________________
Residente in _______________________________ Via _________________________________ n° ________
quota sociale (%) _____________
* Se persona giuridica
DENOMINAZIONE ___________________________________________________________________________
SEDE LEGALE ____________________________________________________________________________
C.F. ________________________________________ PARTITA IVA ________________________________
quota sociale (%) _____________
Soggetti di cui all'art. 80, comma 3 del d.lgs. n. 50/2016 cessati dalla carica nell'anno antecedente la
data di ricevimento della richiesta di preventivo (titolare e direttore tecnico, ove presente, se si tratta di
impresa inpiduale; soci e direttore tecnico, ove presente, se si tratta di Società in nome collettivo; soci
accomandatari e direttore tecnico, ove presente, se si tratta di società in accomandita semplice; membri del
consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, institori e procuratori generali,
membri degli organi con poteri di direzione o di vigilanza o dei soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di
direzione o di controllo, e direttore tecnico, ove presente, o socio unico persona fisica, ovvero socio di
maggioranza in caso di società con un numero di soci pari o inferiore a quattro soci se si tratta di altro tipo di
società o consorzio):
Cognome e nome ___________________________________________________________________________
Nato a _____________________________________ il ______________ C.F. __________________________
Residente in _______________________________ Via _________________________________ n° ________
Carica ricoperta ____________________________________________________________________________
Cognome e nome ___________________________________________________________________________
Nato a _____________________________________ il ______________ C.F. __________________________
9
Residente in _______________________________ Via _________________________________ n° ________
Carica ricoperta _____________________________________________________________________
Cognome e nome ___________________________________________________________________________
Nato a _____________________________________ il ______________ C.F. __________________________
Residente in _______________________________ Via _________________________________ n° ________
Carica ricoperta ____________________________________________________________________________
4. per gli operatori economici non residenti e privi di stabile organizzazione in Italia: di impegnarsi ad
uniformarsi, in caso di affidamento, alla disciplina di cui agli articoli 17, comma 2, e 53, comma 3 del
d.p.r. 633/1972 e a comunicare alla stazione appaltante la nomina del proprio rappresentante fiscale, nelle
forme di legge;
5. autorizza la stazione appaltante a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata, in caso di
“accesso agli atti”;
oppure
non autorizza la stazione appaltante a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata, in caso di
“accesso agli atti”. Tale dichiarazione dovrà essere adeguatamente motivata e comprovata ai sensi
dell’art. 53, comma 5, lett. a), del Codice; motivazione del diniego:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________;
6. (obbligatorio contrassegnare l’opzione che corrisponde a quanto si intende dichiarare, fra quelle che
seguono)
che l’impresa è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (Legge 12 marzo
1999, n. 68) come accertabile d’ufficio presso la Provincia di _________________ . In particolare
l’impresa ha alle proprie dipendenze un numero complessivo di dipendenti su cui calcolare la
quota di riserva di cui all’art. 3 della Legge n. 68/1999 pari a _________, tenuto conto anche delle
disposizioni di cui all’art. 1, comma 53 della Legge n. 247/2007 che consentono l’esclusione di n.
_________ unità (personale di cantiere e addetto al trasporto di settore);
ovvero
che l’impresa non è soggetta agli obblighi derivanti dalla Legge. 12 marzo 1999, n. 68, avendo alle
dipendenze un numero di lavoratori inferiore a quindici
7. di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici,
esclusivamente nell’ambito dell’oggetto;
8. indica, ai fini delle comunicazioni di cui all’art. 76 del d.lgs. n. 50/2016 e s.m.i., i seguenti dati:
domicilio fiscale _______________________________; codice fiscale _________________________,
partita IVA _____________________ indirizzo PEC _____________________________________
oppure, solo in caso di concorrenti aventi sede in altri Stati membri, l’indirizzo di posta elettronica
____________________________________________________________________________________;
9. [per gli operatori economici ammessi al concordato preventivo con continuità aziendale di cui all’art. 186 bis del R.D. 16 marzo
1942, n. 267]: indica, ad integrazione di quanto indicato nella parte III, sez. C, lett. d) del DGUE, i seguenti
estremi del provvedimento di ammissione al concordato e del provvedimento di autorizzazione a
partecipare alle gare _______________ rilasciati dal Tribunale di __________________ nonché dichiara
di non partecipare alla gara quale mandataria di un raggruppamento temporaneo di imprese e che le altre
imprese aderenti al raggruppamento non sono assoggettate ad una procedura concorsuale ai sensi dell’art.
186 bis, comma 6 del R.D. 16 marzo 1942, n. 267;
10
10. [per l’operatore economico interessato all’applicazione del D.Lgs. 50/2016, art. 110, commi 4, 5 e 6] di rientrare –
allegando la relativa documentazione di comprova – nell’ambito di applicazione del D.Lgs. 50/2016, art.
110:
comma 4
concordato “in bianco”; concordato “liquidatorio”;
comma 5;
comma 6;
11. in ottemperanza alle disposizione della legge 13 agosto 2010 n. 136 in materia di tracciabilità dei flussi
finanziari:
a) che gli estremi identificativi del conto corrente bancario / postale dedicato, anche in via non
esclusiva, alle commesse pubbliche nel quale transiteranno tutti i movimenti finanziari relativi alla
gestione del contratto, sono i seguenti:
conto corrente bancario IBAN ______________________________________________
presso la Banca ___________________________ Filiale di _______________________
Ovvero
conto corrente postale IBAN _______________________ presso le Poste Italiane S.p.a.
b) che le generalità e il codice fiscale delle persone delegate ad operare sul conto corrente bancario /
postale dedicato sono:
Cognome e nome ____________________________________________________________
nato/a _______________________________________________ il ____________________
codice fiscale _______________________________________________________________
Cognome e nome ____________________________________________________________
nato/a _______________________________________________ il ____________________
codice fiscale ___________________________________________________________
12. dichiara che non sussiste la causa interdittiva di cui all’art. 53, comma 16-ter del D.Lgs. del 2001, n. 165
(ovvero di non aver concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo e comunque non aver conferito
incarichi ai soggetti di cui al citato art. 53 comma 16-ter [ex dipendenti di pubbliche amministrazioni che,
negli ultimi tre anni di servizio, hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto delle medesime
pubbliche amministrazioni nei confronti dell’impresa concorrente destinataria dell’attività della pubblica
amministrazione svolta attraverso i medesimi poteri] per il triennio successivo alla cessazione del
rapporto di pubblico impiego);
sì no di precisare, facoltativamente e aggiuntivamente, quanto segue:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________;
13. di accettare e rispettare le previsioni contenute nel “Protocollo di legalità ai fini della prevenzione dei
tentativi di infiltrazione della criminalità organizzata nel settore dei contratti pubblici di lavori, servizi e
forniture” sottoscritto in Venezia in data 17 settembre 2019, tra Regione Veneto, Associazione dei
Comuni del Veneto (ANCI Veneto), l’Unione Provincie del Veneto (UPI) e gli Uffici Territoriali del
Governo del Veneto, ai fini della prevenzione dei tentativi d'infiltrazione della criminalità organizzata nel
settore dei contratti pubblici di lavori, servizi e forniture e consultabile sul sito della Giunta regionale
http://www.regione.veneto.it/web/lavori-pubblici/protocollo-di-legalita.
ALLEGA ALLA DOMANDA
11
copia fotostatica del documento di identità in corso di validità del sottoscrittore;
DGUE firmato digitalmente;
documentazione a corredo dei requisiti di capacità economico-finanziaria e tecnico professionale;
nel caso di concorrenti associati (già costituiti o da costituirsi), le dichiarazioni e le informazioni rese
nella presente istanza sottoscritte da tutti i partecipanti.
………………………., lì …………………….
firma del/i Legale/i rappresentante/i
.........................................
I dati personali contenuti nel presente atto sono raccolti, trattati e conservati ai sensi del Regolamento Europeo (UE) n.
679/2016.
12