Dichiarazioni Integrative (doc)

Spett. le

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36100 Vicenza

Oggetto: procedura di gara per affidamento in concessione di una parte dei servizi di trasporto pubblico locale urbani ed extraurbani su gomma del bacino della provincia di Vicenza.

MODULO DI PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA RISTRETTA

PER L'AFFIDAMENTO DEI SERVIZI IN OGGETTO

E DICHIARAZIONI INTEGRATIVE DEL DGUE

1. Il sottoscritto ______________________________________________________________________

; background-color:

; "> nato a ____________________________ il ___________ Codice Fiscale _______________________

in qualità di titolare, legale rappresentante, procuratore, altro (specificare) ________________

dell'Impresa ____________________________________________________________________________

con sede legale in ____________________________________ Prov. _________ CAP ________________

Via/Piazza __________________________________________________________ N. ________________

e sede amministrativa in _______________________________ Prov. _________ CAP ________________

Via/Piazza __________________________________________________________ N. ________________

Partita IVA ________________________________ C.F. ________________________________________

Codice di attività conforme ai valori dell'anagrafe tributaria: _____________________________________

Codice Catasto Comune Italiano della sede legale _____________________________________________

Codice Ditta INPS ____________________________ Sede di ___________________________________

Codice Ditta INAIL ___________________________ Sede di ___________________________________

N. dipendenti occupati ___________________________________________________________________

Contratto Collettivo Nazionale di Lavoro applicato (del seguente settore): __________________________

Referente:

Nome e Cognome _______________________________________ n. cell. __________________

Indirizzo al quale inviare la corrispondenza relativa alla procedura:

Ai sensi e per gli effetti dell'art.76 comma 5 D. Lgs 50/2016, il sottoscritto elegge domicilio all'indirizzo indicato ed autorizza la Stazione Appaltante a procedere alle comunicazioni relative all'oggetto anche mediante i recapiti di seguito indicati.

Via ______________________________ Città __________________________ Cap __________

n. tel. __________________________________ n. fax __________________________________

indirizzo di PEC _________________________________________________________________

che già ha firmato il DGUE allegato,

CHIEDE DI PARTECIPARE alla procedura per l'affidamento in epigrafe,

DICHIARA, anche ai sensi del d.P.R. 445/2000:

DI PARTECIPARE COME (barrare la casella che interessa):

a) □ impresa singola;

b) □ Raggruppamento Temporaneo di Imprese o Consorzio ordinario di concorrenti (art. 45, comma 2 lettera d) ed e) del D.Lgs.n. 50/2016): □ costituito □ costituendo

e di partecipare congiuntamente alle seguenti imprese:

- __________________________________________________ □ mandante □ mandataria

parte del servizio svolto (descrizione) ______________________________________________

____________________________________________________% del servizio svolto __________;

- __________________________________________________ □ mandante □ mandataria

parte del servizio svolto (descrizione) _____________________________________________________

____________________________________________________% del servizio svolto ______________;

- __________________________________________________ □ mandante □ mandataria

parte del servizio svolto (descrizione) _____________________________________________________

____________________________________________________% del servizio svolto ______________;

- __________________________________________________ □ mandante □ mandataria

parte del servizio svolto (descrizione) _____________________________________________________

____________________________________________________% del servizio svolto ______________;

c) □ Consorzio tra società cooperative di produzione e lavoro e tra imprese artigiane (art. 45, comma 2, lett. b) del D.Lgs.n. 50/2016)

Il Consorzio concorre con le seguenti imprese consorziate:

- ___________________________________________________________________________________

parte del servizio svolto (descrizione) ______________________________________________________

____________________________________________________ % del servizio svolto ______________;

- ___________________________________________________________________________________

parte del servizio svolto (descrizione) ______________________________________________________

____________________________________________________ % del servizio svolto ______________;

- ___________________________________________________________________________________

parte del servizio svolto (descrizione) ______________________________________________________

____________________________________________________ % del servizio svolto ______________;

d) □ Consorzio stabile (art. 45, comma 2, lett. c) del D.Lgs.n. 50/2016)

Il Consorzio concorre con le seguenti imprese consorziate:

- ___________________________________________________________________________________

parte del servizio svolto (descrizione) ______________________________________________________

____________________________________________________ % del servizio svolto ______________;

- ___________________________________________________________________________________

parte del servizio svolto (descrizione) ______________________________________________________

____________________________________________________ % del servizio svolto ______________;

- ___________________________________________________________________________________

parte del servizio svolto (descrizione) ______________________________________________________

____________________________________________________ % del servizio svolto ______________;

e) □ aggregazioni tra imprese aderenti al contratto di rete ai sensi dell'art. 3, comma 4-ter del D.L. 10 febbraio 2009, n. 5, convertito, con modificazioni, dalla Legge 9 aprile 2009, n. 33 (art. 45, comma 2, lett. f) del D.Lgs. n. 50/2016):

1. □ meramente contrattuale con organo comune (in possesso dei requisiti per assumere il ruolo di mandatario) e potere di rappresentanza;

2. □ rete-contratto dotata di organo comune privo di rappresentanza o rete-contratto sprovvista di organo comune;

□ B1) RTI costituito;

□ B2) RTI non ancora costituito;

3. □ rete-soggetto con fondo patrimoniale e organo comune.

formato dai seguenti soggetti (indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale e quota di partecipazione):

se la struttura delle rete rientra nelle fattispecie A) o B1):

1. Capogruppo

_______________________________________________________________

che eseguirà la seguente parte di servizio: ___________________________________________________________

per una quota di partecipazione pari al ______%;

2. Mandante

_______________________________________________________________

che eseguirà la seguente parte di servizio:

____________________________________________________________

per una quota di partecipazione pari al ______%;

3. Mandante

_______________________________________________________________

che eseguirà la seguente parte di servizio:

____________________________________________________________

per una quota di partecipazione pari al ______%;

se la struttura delle rete rientra nella fattispecie B2):

1. Capogruppo

_______________________________________________________________

che eseguirà la seguente parte di servizio:

____________________________________________________________

per una quota di partecipazione pari al ______%;

2. Mandante

_______________________________________________________________

che eseguirà la seguente parte di servizio:

____________________________________________________________

per una quota di partecipazione pari al ______%;

3. Mandante

_______________________________________________________________

che eseguirà la seguente parte di servizio:

____________________________________________________________

per una quota di partecipazione pari al ______%;

se la struttura delle rete rientra nella fattispecie C) concorre in nome proprio e per conto delle seguenti imprese aggregate (indicare denominazione sociale, forma giuridica e sede legale):

1. ________________________________________________________________________________;

2. ________________________________________________________________________________;

3. ________________________________________________________________________________;

4. ________________________________________________________________________________;

f) □ GEIE - Gruppo Europeo di Interesse Economico (art. 45, comma 2, lett. g) del D.Lgs. n. 50/2016)

□ non ancora costituito;

□ costituito ai sensi del D.Lgs. n. 240/1991;

formato dai seguenti soggetti (indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale e quota di partecipazione):

1. __________________________________________________________________;

che eseguirà la seguente parte di servizio:

____________________________________________________________

per una quota di partecipazione pari al ______%;

2. __________________________________________________________________;

che eseguirà la seguente parte di servizio:

____________________________________________________________

per una quota di partecipazione pari al ______%;

3. __________________________________________________________________;

che eseguirà la seguente parte di servizio:

____________________________________________________________

per una quota di partecipazione pari al ______%;

DICHIARA di rientrare in una delle seguenti casistiche:

 MICROIMPRESA (ovvero impresa che occupa meno di 10 persone e realizza un fatturato annuo oppure un totale di bilancio annuo non superiore a 2 milioni di euro);

 PICCOLA IMPRESA (ovvero impresa che occupa meno di 50 persone e realizza un fatturato annuo oppure un totale di bilancio annuo non superiore a 10 milioni di euro);

 MEDIA IMPRESA (ovvero impresa che non appartiene alla categoria delle microimprese ne a quella delle piccole imprese, che occupa meno di 250 persone e il cui fatturato annuo non supera 50 milioni di euro e/o il cui totale di bilancio annuo non supera i 43 milioni di euro);

 NESSUNO dei casi di cui sopra;

DICHIARA:

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; ">  di possedere i requisiti di carattere generale, ovvero di idoneità, ovvero di capacità economico-finanziaria, ovvero di capacità tecnica e professionale previsti nel bando di gara;

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; "> capacità economico-finanziaria

ANNO	; background-color: ; "> FATTURATO GLOBALE D'IMPRESA
2017
2018
2019

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; ">

; background-color:

; "> capacità economico-finanziaria

ANNO	FATTURATO SPECIFICO NEL TRASPORTO PUBBLICO LOCALE
2017
2018	; background-color: ; ">
2019

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; ">

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; ">

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; "> capacità tecnica e professionale

ANNO	OGGETTO DEL CONTRATTO	ENTE/SOCIETA'
2017
2018
2019

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; ">

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; ">  di impegnarsi a comunicare tempestivamente a codesta Amm.ne qualsiasi variazione e/o modifica delle situazioni e condizioni riportate nella presente richiesta;

ad integrazione del DGUE, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R.445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

1.  [fino all'aggiornamento del DGUE al decreto correttivo di cui al d.lgs. 19 aprile 2017, n. 56] di non incorrere nelle cause di esclusione di cui all'art. 80, comma 5 lett. c-bis), c-ter), c-quater), f-bis) e f-ter) del Codice;

[ovvero, in caso di ricorso al self cleaning]

2.  di rientrare nella causa di esclusione di cui al D.Lgs. 50/2016, art. 80, comma 5, lett. c-ter), ma di aver «adottato» le seguenti «misure di autodisciplina o «Self-Cleaning»: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. i dati identificativi (nome, cognome, data e luogo di nascita, codice fiscale, comune di residenza etc.) dei soggetti di cui all'art. 80, comma 3 del Codice, ovvero indica la banca dati ufficiale o il pubblico registro da cui i medesimi possono essere ricavati in modo aggiornato alla data di presentazione del preventivo:

TITOLARE (se si tratta di impresa inpiduale)

Cognome e nome ___________________________________________________________________________

Nato a _____________________________________ il ______________ C.F. __________________________

Residente in _______________________________ Via _________________________________ n° ________

Carica ricoperta ____________________________________________________________________________

SOCI (se si tratta di società in nome collettivo)

Cognome e nome ___________________________________________________________________________

Nato a _____________________________________ il ______________ C.F. __________________________

Residente in _______________________________ Via _________________________________ n° ________

Carica ricoperta ____________________________________________________________________________

Cognome e nome ___________________________________________________________________________

Nato a _____________________________________ il ______________ C.F. __________________________

Residente in _______________________________ Via _________________________________ n° ________

Carica ricoperta ____________________________________________________________________________

SOCI ACCOMANDATARI (se si tratta di società in accomandita semplice)

Cognome e nome ___________________________________________________________________________

Nato a _____________________________________ il ______________ C.F. __________________________

Residente in _______________________________ Via _________________________________ n° ________

Carica ricoperta ____________________________________________________________________________

Cognome e nome ___________________________________________________________________________

Nato a _____________________________________ il ______________ C.F. __________________________

Residente in _______________________________ Via _________________________________ n° ________

Carica ricoperta ____________________________________________________________________________

COMPONENTI CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE (se si tratta di altro tipo di società o consorzio)

(Presidente del C.d.A., Amministratore unico, Amministratori Delegati anche se titolari di una delega limitata a determinate attività ma che per tali attività conferisca poteri di rappresentanza, Consiglieri con poteri i rappresentanza).

Cognome e nome ___________________________________________________________________________

Nato a _____________________________________ il ______________ C.F. __________________________

Residente in _______________________________ Via _________________________________ n° ________

Carica ricoperta ____________________________________________________________________________

Cognome e nome ___________________________________________________________________________

Nato a _____________________________________ il ______________ C.F. __________________________

Residente in _______________________________ Via _________________________________ n° ________

Carica ricoperta ____________________________________________________________________________

INSTITORI, PROCURATORI GENERALI (ove previsti)

Cognome e nome ___________________________________________________________________________

Nato a _____________________________________ il ______________ C.F. __________________________

Residente in _______________________________ Via _________________________________ n° ________

Carica ricoperta ____________________________________________________________________________

Cognome e nome ___________________________________________________________________________

Nato a _____________________________________ il ______________ C.F. __________________________

Residente in _______________________________ Via _________________________________ n° ________

Carica ricoperta ____________________________________________________________________________

COLLEGIO SINDACALE (sindaci effettivi e supplenti)

Cognome e nome ___________________________________________________________________________

Nato a _____________________________________ il ______________ C.F. __________________________

Residente in _______________________________ Via _________________________________ n° ________

Carica ricoperta ____________________________________________________________________________

Cognome e nome ___________________________________________________________________________

Nato a _____________________________________ il ______________ C.F. __________________________

Residente in _______________________________ Via _________________________________ n° ________

Carica ricoperta ____________________________________________________________________________

COMPONENTI ORGANISMO DI VIGILANZA (ove previsto)

Cognome e nome ___________________________________________________________________________

Nato a _____________________________________ il ______________ C.F. __________________________

Residente in _______________________________ Via _________________________________ n° ________

Carica ricoperta ____________________________________________________________________________

Cognome e nome ___________________________________________________________________________

Nato a _____________________________________ il ______________ C.F. __________________________

Residente in _______________________________ Via _________________________________ n° ________

Carica ricoperta ____________________________________________________________________________

REVISORE CONTABILE (ove previsto)

Cognome e nome ___________________________________________________________________________

Nato a _____________________________________ il ______________ C.F. __________________________

Residente in _______________________________ Via _________________________________ n° ________

Carica ricoperta ____________________________________________________________________________

Cognome e nome ___________________________________________________________________________

Nato a _____________________________________ il ______________ C.F. __________________________

Residente in _______________________________ Via _________________________________ n° ________

Carica ricoperta ____________________________________________________________________

COMPONENTI CONSIGLIO DI GESTIONE E DEL CONSIGLIO DI SORVEGLIANZA (ove previsto)

Cognome e nome ___________________________________________________________________________

Nato a _____________________________________ il ______________ C.F. __________________________

Residente in _______________________________ Via _________________________________ n° ________

Carica ricoperta ____________________________________________________________________

Cognome e nome ___________________________________________________________________________

Nato a _____________________________________ il ______________ C.F. __________________________

Residente in _______________________________ Via _________________________________ n° ________

Carica ricoperta _________________________________________________________________

DIRETTORE TECNICO

Cognome e nome ___________________________________________________________________________

Nato a _____________________________________ il ______________ C.F. __________________________

Residente in _______________________________ Via _________________________________ n° ________

Carica ricoperta ____________________________________________________________________________

Cognome e nome ___________________________________________________________________________

Nato a _____________________________________ il ______________ C.F. __________________________

Residente in _______________________________ Via _________________________________ n° ________

Carica ricoperta _____________________________________________________________________

SOCI E TITOLARI DI DIRITTI SU QUOTE E AZIONI/PROPRIETARI (indicare quote % di proprietà)

* Se persona fisica

Cognome e nome ___________________________________________________________________________

Nato a _____________________________________ il ______________ C.F. __________________________

Residente in _______________________________ Via _________________________________ n° ________

quota sociale (%)_____________

Cognome e nome ___________________________________________________________________________

Nato a _____________________________________ il ______________ C.F. __________________________

Residente in _______________________________ Via _________________________________ n° ________

quota sociale (%) _____________

* Se persona giuridica

DENOMINAZIONE ___________________________________________________________________________

SEDE LEGALE ____________________________________________________________________________

C.F. ________________________________________ PARTITA IVA ________________________________

quota sociale (%) _____________

Soggetti di cui all'art. 80, comma 3 del d.lgs. n. 50/2016 cessati dalla carica nell'anno antecedente la data di ricevimento della richiesta di preventivo (titolare e direttore tecnico, ove presente, se si tratta di impresa inpiduale; soci e direttore tecnico, ove presente, se si tratta di Società in nome collettivo; soci accomandatari e direttore tecnico, ove presente, se si tratta di società in accomandita semplice; membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, institori e procuratori generali, membri degli organi con poteri di direzione o di vigilanza o dei soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, e direttore tecnico, ove presente, o socio unico persona fisica, ovvero socio di maggioranza in caso di società con un numero di soci pari o inferiore a quattro soci se si tratta di altro tipo di società o consorzio):

Cognome e nome ___________________________________________________________________________

Nato a _____________________________________ il ______________ C.F. __________________________

Residente in _______________________________ Via _________________________________ n° ________

Carica ricoperta ____________________________________________________________________________

Cognome e nome ___________________________________________________________________________

Nato a _____________________________________ il ______________ C.F. __________________________

Residente in _______________________________ Via _________________________________ n° ________

Carica ricoperta _____________________________________________________________________

Cognome e nome ___________________________________________________________________________

Nato a _____________________________________ il ______________ C.F. __________________________

Residente in _______________________________ Via _________________________________ n° ________

Carica ricoperta ____________________________________________________________________________

4. per gli operatori economici non residenti e privi di stabile organizzazione in Italia: di impegnarsi ad uniformarsi, in caso di affidamento, alla disciplina di cui agli articoli 17, comma 2, e 53, comma 3 del d.p.r. 633/1972 e a comunicare alla stazione appaltante la nomina del proprio rappresentante fiscale, nelle forme di legge;

5.  autorizza la stazione appaltante a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata, in caso di “accesso agli atti”;

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oppure

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• non autorizza la stazione appaltante a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata, in caso di “accesso agli atti”. Tale dichiarazione dovrà essere adeguatamente motivata e comprovata ai sensi dell'art. 53, comma 5, lett. a), del Codice; motivazione del diniego:

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________;

6. (obbligatorio contrassegnare l'opzione che corrisponde a quanto si intende dichiarare, fra quelle che seguono)

• che l'impresa è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (Legge 12 marzo 1999, n. 68) come accertabile d'ufficio presso la Provincia di _________________ . In particolare l'impresa ha alle proprie dipendenze un numero complessivo di dipendenti su cui calcolare la quota di riserva di cui all'art. 3 della Legge n. 68/1999 pari a _________, tenuto conto anche delle disposizioni di cui all'art. 1, comma 53 della Legge n. 247/2007 che consentono l'esclusione di n. _________ unità (personale di cantiere e addetto al trasporto di settore);

ovvero

• che l'impresa non è soggetta agli obblighi derivanti dalla Legge. 12 marzo 1999, n. 68, avendo alle dipendenze un numero di lavoratori inferiore a quindici

7. di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito dell'oggetto;

8. indica, ai fini delle comunicazioni di cui all'art. 76 del d.lgs. n. 50/2016 e s.m.i., i seguenti dati:

domicilio fiscale _______________________________; codice fiscale _________________________, partita IVA _____________________ indirizzo PEC _____________________________________ oppure, solo in caso di concorrenti aventi sede in altri Stati membri, l'indirizzo di posta elettronica ____________________________________________________________________________________;

9. [per gli operatori economici ammessi al concordato preventivo con continuità aziendale di cui all'art. 186 bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267]: indica, ad integrazione di quanto indicato nella parte III, sez. C, lett. d) del DGUE, i seguenti estremi del provvedimento di ammissione al concordato e del provvedimento di autorizzazione a partecipare alle gare _______________ rilasciati dal Tribunale di __________________ nonché dichiara di non partecipare alla gara quale mandataria di un raggruppamento temporaneo di imprese e che le altre imprese aderenti al raggruppamento non sono assoggettate ad una procedura concorsuale ai sensi dell'art. 186 bis, comma 6 del R.D. 16 marzo 1942, n. 267;

10. [per l'operatore economico interessato all'applicazione del D.Lgs. 50/2016, art. 110, commi 4, 5 e 6] di rientrare - allegando la relativa documentazione di comprova - nell'ambito di applicazione del D.Lgs. 50/2016, art. 110:

 comma 4

 concordato “in bianco”;  concordato “liquidatorio”;

 comma 5;

 comma 6;

11. in ottemperanza alle disposizione della legge 13 agosto 2010 n. 136 in materia di tracciabilità dei flussi finanziari:

1. che gli estremi identificativi del conto corrente bancario / postale dedicato, anche in via non esclusiva, alle commesse pubbliche nel quale transiteranno tutti i movimenti finanziari relativi alla gestione del contratto, sono i seguenti:

• conto corrente bancario IBAN ______________________________________________

presso la Banca ___________________________ Filiale di _______________________

Ovvero

• conto corrente postale IBAN _______________________ presso le Poste Italiane S.p.a.

2. che le generalità e il codice fiscale delle persone delegate ad operare sul conto corrente bancario / postale dedicato sono:

Cognome e nome ____________________________________________________________

nato/a _______________________________________________ il ____________________

codice fiscale _______________________________________________________________

Cognome e nome ____________________________________________________________

nato/a _______________________________________________ il ____________________

codice fiscale ___________________________________________________________

12. dichiara che non sussiste la causa interdittiva di cui all'art. 53, comma 16-ter del D.Lgs. del 2001, n. 165 (ovvero di non aver concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo e comunque non aver conferito incarichi ai soggetti di cui al citato art. 53 comma 16-ter [ex dipendenti di pubbliche amministrazioni che, negli ultimi tre anni di servizio, hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto delle medesime pubbliche amministrazioni nei confronti dell'impresa concorrente destinataria dell'attività della pubblica amministrazione svolta attraverso i medesimi poteri] per il triennio successivo alla cessazione del rapporto di pubblico impiego);

sì  no  di precisare, facoltativamente e aggiuntivamente, quanto segue:

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;

13. di accettare e rispettare le previsioni contenute nel “Protocollo di legalità ai fini della prevenzione dei tentativi di infiltrazione della criminalità organizzata nel settore dei contratti pubblici di lavori, servizi e forniture” sottoscritto in Venezia in data 17 settembre 2019, tra Regione Veneto, Associazione dei Comuni del Veneto (ANCI Veneto), l'Unione Provincie del Veneto (UPI) e gli Uffici Territoriali del Governo del Veneto, ai fini della prevenzione dei tentativi d'infiltrazione della criminalità organizzata nel settore dei contratti pubblici di lavori, servizi e forniture e consultabile sul sito della Giunta regionale http://www.regione.veneto.it/web/lavori-pubblici/protocollo-di-legalita.

ALLEGA ALLA DOMANDA

• copia fotostatica del documento di identità in corso di validità del sottoscrittore;

• DGUE firmato digitalmente;

• documentazione a corredo dei requisiti di capacità economico-finanziaria e tecnico professionale;

• nel caso di concorrenti associati (già costituiti o da costituirsi), le dichiarazioni e le informazioni rese nella presente istanza sottoscritte da tutti i partecipanti.

………………………., lì …………………….

firma del/i Legale/i rappresentante/i

.........................................

I dati personali contenuti nel presente atto sono raccolti, trattati e conservati ai sensi del Regolamento Europeo (UE) n. 679/2016.

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