SCHEMA DI DOMANDA
OGGETTO: DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA SELEZIONE FINALIZZATA AL CONFERIMENTO DI UN INCARICO DIRIGENZIALE A TEMPO DETERMINATO EX ART. 110, COMMA 1, D.LGS. N. 267/2000 - DIREZIONE AREA TECNICA PRESSO LA PROVINCIA DI VICENZA
Provincia di Vicenza
Ufficio Protocollo
Contrà Gazzolle, 1
36100 VICENZA
PEC:provincia.vicenza@cert.ip-veneto.net
Il/la sottoscritto/a,
CHIEDE
di essere ammesso/a alla selezione pubblica in oggetto e, a tal fine, consapevole delle sanzioni penali, previste dall'art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 e della decadenza dai benefici conseguiti in caso di dichiarazioni mendaci e falsità in atti, cui fa rinvio l'art. 75 del citato DPR, sotto la propria responsabilità
DICHIARA
ai sensi degli artt. 46 e 47
di chiamarsi(cognome nome)_______________________________________________;
di essere nato/a a_____________________________________(prov._______), il________________________ Codice fiscale______________________;
di essere residente a ___________________________, Prov.(_____), in via___________________________, n.____, tel. _____/___________, cell. ______________________, e-mail__________________________ (eventuale) posta certificata______________________________;
di indicare il seguente recapito al quale l'Amministrazione dovrà inviare eventuali comunicazioni relative al concorso: indirizzo:___________________________________________________________;
email/Pec:________________ ______________ tel/cell__________________________;
di essere cittadino italiano;
di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di ________________________________________________________________;
oppure
di non essere iscritto nelle liste elettorali per i seguenti motivi: ________________________________________________________________;
di non avere subito condanne penali, procedimenti penali pendenti o misure di sicurezza o prevenzione che impediscano, ai sensi della normativa vigente, la costituzione di rapporti di impiego con la Pubblica Amministrazione;
e/oppure
di aver riportato le seguenti condanne e/o avere i seguenti procedimenti in corso:
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________;
di essere fisicamente idoneo/a allo svolgimento delle mansioni relative al posto messo a concorso ed esente da difetti ed imperfezioni che possano influire sul rendimento in servizio;
di essere portatore di handicap e (eventuale) di avere necessità per sostenere le prove del seguente ausilio
__________________________________________________________;
ovvero di eventuali tempi aggiuntivi (specificare il caso):
_______________________________________________;(1)
di non essere stato destituito o dispensato o licenziato dall'impiego presso una Pubblica Amministrazione né di essere stato dichiarato decaduto dall'impiego pubblico per averlo conseguito con documenti falsi o viziati da invalidità insanabile;
di essere in posizione regolare rispetto agli obblighi del servizio militare di leva (solo per i candidati di sesso maschile nati entro il 31/12/1985);
oppure
di non essere in posizione regolare rispetto agli obblighi del servizio militare di leva per i seguenti motivi: _________________________________________________________ ;
di non avere condizioni di incompatibilità e inconferibilità all'incarico di cui alla D.lgs. 39/2013 ss.mm.ii. e all'art. 13 del D.P.R. n. 62/2013;
se dipendenti pubblici, di non avere subito sanzioni disciplinari negli ultimi due anni e/o di non avere in corso procedimenti disciplinari;
di possedere il seguente titolo di studio richiesto per l'ammissione (esatta denominazione del titolo di laurea posseduto)_________________________________________________, classe di appartenenza (solo per le lauree di nuovo ordinamento)____________________conseguito nell'anno_____________,presso ___________________________________________;
(eventuale)
In caso di titolo di studio non conseguito in Italia:
che il titolo di studio è stato dichiarato equivalente al titolo____________________con decreto di_________________________________________________n.___________;
Oppure
di aver chiesto l'equivalenza dello stesso al fine della partecipazione alla presente selezione, in data_________________________________________________;
di essere in possesso della seguente abilitazione all'esercizio della professione di______________________________________________________________________presso la sezione A dell'ordine___________________________________della Provincia di _______________conseguita nell'anno________;
di possedere il seguente requisito professionale e culturale:
essere dirigente di ruolo, nello specifico (indicazione precisa dell'Organismo/Ente/Azienda, del ruolo ricoperto e della data di assunzione):
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
aver svolto attività in organismi ed enti pubblici o privati ovvero aziende pubbliche o private con esperienza acquisita per almeno un quinquennio in funzioni dirigenziali, nello specifico (indicazione precisa dell'Organismo/Ente/Azienda, della qualifica ricoperta e della durata dell'incarico):
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
aver conseguito una particolare specializzazione professionale, culturale e scientifica desumibile dalla formazione universitaria e post-universitaria, da pubblicazioni scientifiche e da concrete esperienze di lavoro maturate per almeno un quinquennio, anche presso amministrazioni statali, in posizioni funzionali previste per l'accesso alla dirigenza (cat. D per CCNL Funzioni Locali o equivalenti per altri contratti), nello specifico:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
provenire dai settori della ricerca o della docenza universitaria, nello specifico:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
aver svolto almeno 5 anni di comprovato esercizio professionale correlato al titolo di laurea richiesto, con relativa iscrizione all'albo, o almeno 5 anni di servizio nel settore privato in qualità di quadro nello specifico:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
di non essere lavoratore privato o pubblico, collocato in quiescenza, così come stabilito dall'art. 5, comma 9, del D.L. n. 95 del 2012, modificato dall'art. 6 del D.L. 24 giugno 2014, n. 90 e convertito, con modificazioni, dalla L. 11 agosto 2014, n. 114;
di impegnarsi a comunicare tempestivamente per iscritto al Servizio Organizzazione e Risorse Umane dell'Ente le eventuali variazioni dell'indirizzo indicato nella domanda, esonerando l'Amministrazione da ogni responsabilità in caso di irreperibilità del destinatario/a;
di aver preso visione dell'informativa relativa al “TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI” del presente bando e di esprimere il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati per gli adempimenti connessi al presente concorso;
di essere a conoscenza e di accettare in modo implicito ed incondizionato tutte le prescrizioni ed indicazioni contenute nel presente bando.
Luogo e data______________
Firma (non autenticata)
Allegati:
curriculum professionale datato e sottoscritto;
copia del documento di riconoscimento in corso di validità;
_______________________________________________________;
Note
(1) Ai sensi dell'art. 20 della legge 05/02/1992 n. 104, il candidato persamente abile ha diritto a sostenere le prove con l'uso degli ausili necessari e nei tempi aggiuntivi eventualmente necessari in relazione al proprio handicap, purché specificati nella domanda, al fine di consentire all'Amministrazione di predisporre per tempo i mezzi e gli strumenti atti a garantire una regolare la partecipazione al concorso