Modulo Accesso Civico Generalizzato

                                                         ACCESSO CIVICO GENERALIZZATO
                                                              Provincia di Vicenza – Modello 2


                RICHIESTA DI ACCESSO CIVICO GENERALIZZATO
                        art. 5, c. 2, D.Lgs. n. 33/2013 e
             Regolamento della Provincia di Vicenza approvato con delibera n. 21/2017

                                                     Al Segretario Direttore Generale
                                                     della Provincia di Vicenza



Il/la sottoscritto/a cognome* _______________________________                         nome*_______________________
nato/a*__________________________________________ (prov.____) il__________________________
residente in*_______________________________________________________________(prov.)_______
via_________________________________________________________________________ n.________
e-mail __________________________________________________________________________________
cell.______________________________________tel._________________________fax__________________

Ai sensi e per gli effetti dell’art. 5, c. 2, D.Lgs. n. 33/2013, e del Regolamento dell’Ente, disciplinanti il
diritto di accesso generalizzato a dati e documenti detenuti dall’Ente,

                                      CHIEDE
□ il seguente documento
…................................................................................................................................…................…

□ le seguenti informazioni
………………………………………………………………………………..…...............…......…

□ il seguente dato
….......................................................................................................................................................
                      DICHIARA
□ di conoscere le sanzioni amministrative e penali previste dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000,
“Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione
amministrativa”(1);
□ di voler ricevere quanto richiesto, personalmente presso la Provincia, oppure al proprio indirizzo di
posta elettronica ______________________________________________________, oppure al seguente
n. di fax____________________________, oppure che gli atti siano inviati al seguente indirizzo
______________________________________________________________ mediante raccomandata
con avviso di ricevimento con spesa a proprio carico. (2)

(luogo e data)_________________________
                                                   _________________________
                                                   (firma per esteso leggibile)
(Si allega copia del proprio documento d’identità)

*Dati obbligatori
(1) Art. 75, D.P.R. n. 445/2000: “Fermo restando quanto previsto dall’articolo 76, qualora dal controllo di cui
  all’art. 71 emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade dai benefici
  eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera.”
  Art. 76, D.P.R. n. 445/2000: “Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi
  previsti dal presente testo unico e punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia.
  L’esibizione di un atto contenente dati non rispondenti a verità equivale ad uso di atto falso. Le
  dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli articoli 46 e 47 e le dichiarazioni rese per conto delle persone
  indicate nell’art. 4, comma 2, sono considerate come fatte a pubblico ufficiale. Se i reati indicati nei commi
  1, 2 e 3 sono commessi per ottenere la nomina ad un pubblico ufficio o l’autorizzazione all’esercizio di una
  professione o arte, il giudice, nei casi più gravi, può applicare l’interdizione temporanea dai pubblici uffici
  o dalla professione e arte”.
(2) Il rilascio di dati o documenti in formato elettronico o cartaceo è gratuito, salvo il rimborso del costo
  effettivamente sostenuto e documentato dall’amministrazione per la riproduzione su supporti materiali.

Informativa sul trattamento dei dati personali forniti con la richiesta (Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs.
196/2003)

Finalità del trattamento
I dati personali verranno trattati dalla Provincia di Vicenza per lo svolgimento delle proprie funzioni
istituzionali in relazione al procedimento avviato.

Natura del conferimento
Il conferimento dei dati personali è obbligatorio, in quanto in mancanza di esso non sarà possibile dare inizio
al procedimento menzionato in precedenza e provvedere all’emanazione del provvedimento conclusivo dello
stesso.

Modalità del trattamento
In relazione alle finalità di cui sopra, il trattamento dei dati personali avverrà con modalità informatiche e
manuali, in modo da garantire la riservatezza e la sicurezza degli stessi.
I dati non saranno diffusi, potranno essere eventualmente utilizzati in maniera anonima per la creazione di
profili degli utenti del servizio.

Categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a
conoscenza in qualità di Responsabili o Incaricati
 Potranno venire a conoscenza dei dati personali i dipendenti e i collaboratori, anche esterni, del Titolare e i
 soggetti che forniscono servizi strumentali alle finalità di cui sopra (come, ad esempio, servizi tecnici). Tali
 soggetti agiranno in qualità di Responsabili o Incaricati del trattamento. I dati personali potranno essere
 comunicati ad altri soggetti pubblici e/o privati unicamente in forza di una disposizione di legge o di
 regolamento che lo preveda.

Diritti dell’interessato
All’interessato sono riconosciuti i diritti di cui all’art. 7, D.Lgs. n. 196/2003 e, in particolare, il diritto di
accedere ai propri dati personali, di chiederne la rettifica, l’aggiornamento o la cancellazione se incompleti,
erronei o raccolti in violazione di legge, l’opposizione al loro trattamento o la trasformazione in forma
anonima. Per l’esercizio di tali diritti, l’interessato può rivolgersi al Responsabile del trattamento dei dati.

Titolare e Responsabili del trattamento
Il Titolare del trattamento dei dati è la Provincia di Vicenza con sede in Contrà Gazzolle, 1.
Il Responsabile del trattamento è il Dirigente responsabile del Settore.