Modulo candidatura

                            PROVINCIA DI VICENZA
                 Contrà Gazzolle n. 1 – 36100 VICENZA Tel. 0444.908111 - Fax 0444.323574 - C. Fisc. P. IVA 00496080243




OGGETTO: Domanda di candidatura per il conferimento di incarico a componente del CDA
della Società S.V.T. s.r.l.


La sottoscritta ....................………………………………………………......................................………
nata a .............................................................…….... prov. (.....…....) il ................................. residente a
..........................................................….... cap. ................... prov. (..........) Via/Piazza …………………..
............................................………....... Tel. ab. ......….......................... Tel. uff. ………………………..
Tel. Cell. ..................................…. e-mail …………….………….…………………..…. Codice Fiscale:
..................................................................……….
presenta, in risposta all’Avviso pubblicato dalla Provincia di Vicenza, la propria candidatura per la
nomina a componente del Consiglio di Amministrazione della Società S.V.T. s.r.l.


A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità e consapevole delle conseguenze previste, ai sensi del
D.P.R. n. 445/2000, per il caso di dichiarazioni mendaci:
1) di essere in possesso dei requisiti di candidabilità ed eleggibilità a componente del C.d.A.;
2) di non avere riportato condanne penali definitive e di non avere pendenze penali in corso;
3) di non essere stato destituito o dispensato da un impiego precedente conseguito in una pubblica
amministrazione e di non essere decaduto da un precedente impiego per avere conseguito la nomina
mediante documenti falsi o viziati da invalidità non sanabile o mediante false dichiarazioni rilasciate ai
sensi del D.P.R. n. 445/2000;
4) di non avere liti pendenti o conflitti di interessi con l’ente, l’azienda, l’istituzione presso cui deve
avvenire la nomina o designazione;
5) di non trovarsi in alcuna situazione di incompatibilità prevista da norme legislative o regolamentari,
dall'ordinamento dell'ente a cui si riferisce la proposta di candidatura;
6) di non trovarsi in alcuna delle condizioni ostative per la inconferibilità alla carica di componente il
consiglio di amminisstrazione di SVT srl previste negli articoli artt. 3, 4, 7 del D. Lgs. n. 39/2013;
7) di essere in possesso del seguente titolo di studio:
..................................................................................................................................................……….....
8) di essere in possesso dei requisiti richiesti dall'art. 28.2 dello Statuto di S.V.T. srl: avere una speciale
competenza tecnica o amministrativa, per studi compiuti o per funzioni disimpegnate presso enti,
aziende pubbliche o private
9) di essere titolare delle seguenti cariche pubbliche e incarichi in società o altri Enti:
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                           PROVINCIA DI VICENZA
                Contrà Gazzolle n. 1 – 36100 VICENZA Tel. 0444.908111 - Fax 0444.323574 - C. Fisc. P. IVA 00496080243




10) di svolgere la seguente professione o occupazione abituale ………………………………………..
..................................................................................................................................................………......
11) di essere a conoscenza che tali informazioni, connesse o strumentali alla nomina di cui trattasi,
saranno utilizzate per i fini istituzionali, secondo le disposizioni del D.Lgs. 30/06/2003 n. 196 – Codice
in materia di protezione dei dati personali.
Allega inoltre:
a) curriculum professionale datato e sottoscritto;
b) fotocopia di documento di identità in corso di validità.
Luogo, ……………………….
Data, …………………………
In fede
                                                        Il dichiarante
                                            ...................................................................




AVVERTENZE
Si prega di compilare la domanda in modo leggibile, possibilmente in stampatello.