Modulo domanda
Modello A1
All'Amministrazione provinciale di Vicenza
Servizio mediazione Familiare
C.trà SS. Apostoli, 18
36100 Vicenza (VI)
Oggetto: Dichiarazione di disponibilità per il conferimento del servizio denominato ““Sportello di
mediazione familiare” AVVISO DEL 28 febbraio 2014
Il sottoscritto …………………………….……………………………………………………
nato il………………………..a……………………………………………………………….
in qualità di……………………………………………………………………………………
dell’impresa…………………………………………………………………………………...
con sede in……………………………………………………………………………………
con codice fiscale n………………………………………………………………………….
con partita IVA n……………………………………………………………………………..
tel. ………………………….. fax ………………………………… pec ………………………
dichiara di essere disponibile al conferimento del servizio.
All'uopo, preso atto ed accettati integralmente i contenuti dell'Avviso di gara riferiti alla procedura in
oggetto, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali
previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci
ivi indicate, sotto la propria responsabilità
DICHIARA
a) l’inesistenza di tutte le situazioni previste dall’art 38, comma 1, lettere a), d), e), f), g), h), i), l), m),
m-bis), m-quater) del D.Lgs. 163/2006 e, precisamente:
- di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, e che non sono
in corso procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni;
- di non aver violato il pieto di intestazione fiduciaria posto dall’art. 17 della legge 19 marzo 1990,
n. 55;
- di non aver commesso infrazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di sicurezza e a
ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio;
- di non aver commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione delle prestazioni affidate da
codesta stazione appaltante, e di non avere commesso un errore grave nell’esercizio della propria attività
professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da codesta stazione appaltante;
- di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al
pagamento di imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilita;
- che nei propri confronti, ai sensi del comma 1-ter dell’art. 38 del D. Lgs. n. 163/2006, non risulta
l’iscrizione nel casellario informatico di cui all’art. 7, comma 10, del predetto D. Lgs., per aver presentato
falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a
procedure di gara e per l’affidamento di subappalti;
- di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi
previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilita;
- (per imprese che occupano non più di 15 dipendenti e da 15 a 35 dipendenti al 31 dicembre
dell’anno precedente ma che non abbiano effettuato ad oggi nuove assunzioni)
- che nei propri confronti non sono state applicate la sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2, lett.
c), del D. Lgs. 08.06.2001, n. 231, o altre sanzioni che comportano il pieto di contrarre con la
pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all’art. 14, comma 1, del D.
Lgs. n. 81/2008;
- che nei propri confronti, ai sensi dell’art. 40, comma 9-quater, del D. Lgs. n. 163/2006, non risulta
l’iscrizione nel casellario informatico di cui all’art. 7, comma 10, del predetto D. Lgs., per aver presentato falsa
dichiarazione;
b) che l’impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di …….
………………….…… per la seguente attività ……………….…………………
……………………………………………………………………………………………..…………ed attesta
i seguenti dati (per le ditte con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell’Albo o Lista
ufficiale dello Stato di appartenenza):
• numero di iscrizione……………………….....
………………………………..…
• data di
iscrizione…………………………………………….....………………....
• durata della ditta/data
termine………………………………….....…………….
• forma
giuridica……………………………………………………….....…………
• legali rappresentanti (titolari delle imprese inpiduali,
soci delle società in nome collettivo, soci accomandatari delle società in accomandita semplice,
amministratori muniti di rappresentanza, socio unico persona fisica, socio di maggioranza in
caso di società con meno di quattro soci, per gli altri tipo di società o consorzi) e direttori
tecnici di qualsiasi tipo di impresa (indicare i nominativi, le date e i luoghi di nascita, le
residenze e le cariche ricoperte):
Attualmente in carica:
Cognome e nome ____________________________________________ nato a __________________________ (____)
Il ___________ residente in _________________________ (_____) via _______________________________ n. _____
Codice fiscale_______________________________carica ricoperta ___________________________________________
Cognome e nome ____________________________________________ nato a __________________________ (____)
Il ___________ residente in _________________________ (_____) via _______________________________ n. _____
Codice fiscale_______________________________carica ricoperta ___________________________________________
c) che non vi sono soggetti di cui all’art. 38, comma 1, lett. c), del D. Lgs. n. 163/2006 (titolari delle
imprese inpiduali, soci delle società in nome collettivo, soci accomandatari delle società in
accomandita semplice, amministratori muniti di rappresentanza, socio unico persona fisica, socio di
maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, per gli altri tipo di società o consorzi e direttori
tecnici di qualsiasi tipo di impresa) cessati dalla carica nell’anno antecedente la data della lettera d’invito
alla gara;
ovvero
- che ci sono i seguenti soggetti di cui all’art. 38, comma 1, lett. c), del D. Lgs. n. 163/2006 (titolari delle
imprese inpiduali, soci delle società in nome collettivo, soci accomandatari delle società in
accomandita semplice, amministratori muniti di rappresentanza, socio unico persona fisica, socio
di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, per gli altri tipo di società o consorzi e
direttori tecnici di qualsiasi tipo di impresa) cessati dalla carica nell’anno antecedente la data della
lettera d’invito alla gara (indicare i nominativi, le date e i luoghi di nascita, le cariche ricoperte e le
date di cessazione dalla carica):
Cognome e nome ____________________________________________ nato a __________________________ (____)
Il ____________________ residente in _________________________ (_____) via _______________________ n. _____
Codice fiscale________________________cessato dalla carica di __________________________________________
Cognome e nome ____________________________________________ nato a __________________________ (____)
Il ____________________ residente in _________________________ (_____) via _______________________ n. _____
Codice fiscale________________________cessato dalla carica di __________________________________________
Cognome e nome ____________________________________________ nato a __________________________ (____)
Il ____________________ residente in _________________________ (_____) via _______________________ n. _____
Codice fiscale________________________cessato dalla carica di __________________________________________
______________
d) di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile con alcun soggetto,
e di aver formulato l’offerta autonomamente;
ovvero
di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano,
rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile, e di
aver formulato l’offerta autonomamente;
ovvero
di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura dei seguenti soggetti(indicare
ragione sociale) ...............................................................................
…...................................................................................................................................... che si trovano,
rispetto al concorrente, in situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile, e di aver
formulato l’offerta autonomamente;
e) - di eleggere il seguente domicilio:
Nominativo……………..........................................................................................
Indirizzo:................................................................................................................
PEC................................................................FAX:...............................................
e di obbligarsi a ricevere le comunicazioni di cui agli artt. 46 e 79 del D. Lgs. n. 163/2006 al seguente
indirizzo PEC............................................;
f) - di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 7 e seguenti del D. Lgs. n. 196/2003,
che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici esclusivamente nell’ambito del
procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa
OFFRE
per il servizio la somma di € __________(IVA 22% compresa)*
Lì, ………………………….
FIRMA
________________________________
N.B.:
La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore in corso di
validità;
Barrare la voce che interessa.
* L'offerta dovrà essere inferiore alla somma posta a base d'asta di € 20.000,00 (IVA 22% compresa)
Modello A.2 requisiti art. 38 D.Lgs. 163/2006 comma 1 lett. b), c), m-ter)
DICHIARAZIONE (soggetti in carica )
OGGETTO: AVVISO PER IL CONFERIMENTO DEL SERVIZIO DENOMINATO ““SPORTELLO
DI MEDIAZIONE FAMILIARE”
Il sottoscritto …………………………….………………………………………………………
nato il………………………..a……………………………………………………………….
in qualità di……………………………………………………………………………………
dell’impresa…………………………………………………………………………………...
con sede in……………………………………………………………………………………
con codice fiscale n………………………………………………………………………….
con partita IVA n……………………………………………………………………………..
DICHIARA:
ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali
previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci
ivi indicate:
- che non è pendente a proprio carico alcun procedimento per l’applicazione di una delle misure di
prevenzione di cui all’art. 6 del D.Lgs. 06.09.2011, n. 159, o di una delle cause ostative previste
dall’art. 67 del D.Lgs. 06.09.2011, n. 159;
- che non è pendente a proprio carico alcun procedimento previsto dal comma 1, lett. m-ter),
dell’art. 38 del D. Lgs. n. 163/2006 in qualità di vittime dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629
del codice penale, aggravati ex art. 7 del Decreto Legge n. 152/1991, che non risultino aver
denunciato i fatti all’autorità giudiziaria, salvo i casi esimenti previsti dalla legge vigente;
- che non sussistono a proprio carico sentenze definitive di condanna passate in giudicato, o
emessi decreti penali di condanna penuti irrevocabili ovvero sentenze di applicazione della pena
su richiesta ai sensi dell’art. 444 del c.p.p.;
ovvero
che sussistono a proprio carico le seguenti sentenze definitive di condanna passate in
giudicato, o emessi decreti penali di condanna penuti irrevocabili ovvero sentenze di
applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del c.p.p. (elencare i ruoli,
l’anno, le imputazioni e le condanne, anche se sono stati concessi i benefici della
“sospensione e/o della non menzione”):
……………………………………………………………………………………………..…..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Data,
FIRMA
N.B.:
La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore in corso
di validità;
Barrare la voce che interessa.
La dichiarazione dovrà essere effettuata da ogni soggetto sottoelencato:
- imprese inpiduali: titolare e direttore/i tecnico/i;
- società in nome collettivo: tutti i soci e direttore/i tecnico/i;
- società in accomandita semplice: solo i soci accomandatari e direttore/i tecnico/i;
- altri tipi di società o consorzi: tutti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza, il/i direttore/i tecnico/i, il
socio unico persona fisica, il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci;
N.B.
dovranno essere dichiarati tutti i provvedimenti di condanna subiti e non solo quelli che a giudizio del
concorrente possano considerarsi “reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità
professionale”, in quanto tale valutazione spetta esclusivamente alla stazione appaltante;
possono non essere indicate le condanne:
- quando il reato è stato depenalizzato;
- per le quali è intervenuta la riabilitazione;
- quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna;
- in caso di revoca della condanna medesima;
nei casi di incertezza sui precedenti penali si consiglia di effettuare, presso il competente ufficio del
Casellario Giudiziale, una visura (ex art. 33 del D.P.R. 14.11.2002 n. 313) con la quale il soggetto interessato
potrà prendere visione di tutti i propri eventuali precedenti penali senza le limitazioni riguardanti il certificato
del Casellario Giudiziale rilasciato ai privati.
Modello A3 requisiti art. 38 D.Lgs. 163/2006 comma 1 lett. c) ultimo capoverso
DICHIARAZIONE (soggetti cessati dalla carica )
OGGETTO: OGGETTO: AVVISO PER IL CONFERIMENTO DEL SERVIZIO DENOMINATO
“”SPORTELLO DI MEDIAZIONE FAMILIARE”
Il sottoscritto …………………………….………………………………………………………
nato il………………………..a……………………………………………………………….
in qualità di……………………………………………………………………………………
dell’impresa…………………………………………………………………………………...
con sede in……………………………………………………………………………………
con codice fiscale n………………………………………………………………………….
con partita IVA n……………………………………………………………………………..
DICHIARA:
ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali
previste dall'art. 76 del medesimo D.P.R., per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi
indicate, e per quanto è a propria conoscenza, che nei confronti del:
sig.
……………………………………………………………………………
………………..……….
nato a ………..………………………………………………………………. (……..)
non sussistono a suo carico sentenze definitive di condanna passate in giudicato, o emessi
decreti penali di condanna penuti irrevocabili ovvero sentenze di applicazione della pena su
richiesta ai sensi dell’art. 444 del c.p.p.;
ovvero
sussistono a suo carico le seguenti sentenze definitive di condanna passate in giudicato, o
emessi decreti penali di condanna penuti irrevocabili ovvero sentenze di applicazione della
pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del c.p.p. (elencare i ruoli, l’anno, le imputazioni e le
condanne, anche se sono stati concessi i benefici della “sospensione e/o della non
menzione”):
…………………………………………………………………………………………….……..…..
…….………………………………………………………………………………………..………
………………………………….………………………………………………………………….…
……………………………..…………………………………………………………………………
Data,
FIRMA
N.B.:
La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore in corso
di validità;
Barrare la voce che interessa.
La dichiarazione dovrà essere effettuata dal legale rappresentante utilizzando un modulo per ogni soggetto
sottoelencato cessato dalla carica nell’anno antecedente la data della lettera invito:
- imprese inpiduali: titolare e direttore/i tecnico/i;
- società in nome collettivo: tutti i soci e direttore/i tecnico/i;
- società in accomandita semplice: solo i soci accomandatari e direttore/i tecnico/i;
- altri tipi di società o consorzi: tutti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza, il/i direttore/i tecnico/i, il
socio unico persona fisica, il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci
Nel caso l’impresa abbia adottato atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata
dovrà allegare idonea documentazione.
N.B.
dovranno essere dichiarati tutti i provvedimenti di condanna subiti e non solo quelli che a giudizio del
concorrente possano considerarsi “reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità
professionale”, in quanto tale valutazione spetta esclusivamente alla stazione appaltante;
possono non essere indicate le condanne:
- quando il reato è stato depenalizzato;
- per le quali è intervenuta la riabilitazione;
- quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna