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  AUTODICHIARAZIONE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 D.P.R. N. 445/2000

Il sottoscritto __________________________________________________________________,
nato il ___.___.______ a ______________________________________________________ (___),
residente in ____________________ (___), via _________________________________________,
e domiciliato in ____________________ (___), via _____________________________________,
identificato a mezzo __________________________________ nr. __________________________
rilasciato da __________________________________________________ in data ___.___.______
utenza telefonica ____________________, consapevole delle conseguenze penali previste in caso
di dichiarazioni mendaci a pubblico ufficiale (art. 495 c.p.)

         DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ

 di non essere sottoposto alla misura della quarantena ovvero di non essere risultato
 positivo al COVID-19 (fatti salvi gli spostamenti disposti dalle Autorità sanitarie);
 che lo spostamento è iniziato da _________________________________________________
 (indicare l’indirizzo da cui è iniziato) con destinazione _______________________________;
 di essere a conoscenza delle misure di contenimento del contagio vigenti alla data odierna
 ed adottate ai sensi degli artt. 1 e 2 del decreto legge 25 marzo 2020, n. 19, concernenti le
 limitazioni alle possibilità di spostamento delle persone fisiche all’interno di tutto il
 territorio nazionale;
 di essere a conoscenza delle ulteriori limitazioni disposte con provvedimenti del
 Presidente della Regione ____________________ (indicare la Regione di partenza) e del
 Presidente della Regione ____________________ (indicare la Regione di arrivo) e che lo
 spostamento rientra in uno dei casi consentiti dai medesimi provvedimenti _____________
 __________________________________________________ (indicare quale);
 di essere a conoscenza delle sanzioni previste dall’art. 4 del decreto legge 25 marzo 2020,
 n. 19;
 che lo spostamento è determinato da:
 o comprovate esigenze lavorative;
 o assoluta urgenza (“per trasferimenti in comune perso”, come previsto dall’art. 1,
    comma 1, lettera b) del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 22 marzo
    2020);
 o situazione di necessità (per spostamenti all’interno dello stesso comune o che
    rivestono carattere di quotidianità o che, comunque, siano effettuati abitualmente in
    ragione della brevità delle distanze da percorrere);
 o motivi di salute.

A questo riguardo, dichiara che ___________________________________________________
_________________________________________________________________ (lavoro presso …,
devo effettuare una visita medica, urgente assistenza a congiunti o a persone con disabilità, o
esecuzioni di interventi assistenziali in favore di persone in grave stato di necessità, obblighi di
affidamento di minori, denunce di reati, rientro dall’estero, altri motivi particolari, etc….).

__________________________
Data, ora e luogo del controllo

    Firma del dichiarante                   L’Operatore di Polizia