Modulo di domanda
Alla Provincia di Vicenza
Segreteria Direzione Generale
Contrà Gazzolle, 1
36100 VICENZA
Oggetto: nomina componenti delle Commissioni e Sottocommissioni Elettorali
Circondariali (D.P.R. n. 223/1967 e ss.mm.ii.)
Il/La sottoscritto/a______________________________________________________________,
nato a____________________________________ il___________________________ e residente
a__________________________ in_via______________________________, n._________
ESPRIME
la propria disponibilità ad essere nominato componente della_________________________
_______________________________________________________________________________.
A tal fine, sotto la propria responsabilità, conscio delle sanzioni di cui agli artt. 75 e 76 del
D.P.R. n. 445/2000 in caso di dichiarazioni non veritiere
DICHIARA
di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di_______________________________,
il quale rientra nel relativo circondario del tribunale;
di essere estraneo all’Amministrazione dei Comuni compresi nel circondario;
di essere in possesso del seguente titolo di studio__________________________________
ovvero
di aver già fatto parte di Commissioni elettorali per almeno un biennio;
di non essere dipendente civile o militare dello Stato, né dipendente della Provincia, di
Comuni e di istituzioni pubbliche di assistenza e beneficenza (I.P.A.B.) in attività di
servizio;
di non trovarsi in alcuna delle condizioni previste dall’art. 58 del D.Lgs. 267/2000
“cause ostative alla candidatura”, comportanti la nullità della nomina stessa;
di autorizzare il trattamento dei dati personali ai sensi del Regolamento UE 2016/679,
come da informativa allegata, che si prega di restituire firmata.
Luogo e data Firma
__________________________ ____________________________
Allega copia di un documento di riconoscimento in corso di validità.
Recapito telefonico _________________________
E-mail ____________________________________
PROVINCIA DI VICENZA
Contrà Gazzolle, 1 - 36100 VICENZA Tel. 0444.908111 - C. Fisc. P. IVA 00496080243
INFORMATIVA PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
(ai sensi dell’articolo 13 e 14 del Regolamento Europeo n. 679/16)
Si invita a prendere visione ed accettare, ove previsto, le indicazioni rese nella presente informativa sul
trattamento dei dati personali resa ai sensi del Regolamento UE 679/2016 e del D.lgs. 196/2003 così come
modificato dal D.lgs.101/2018.
La presente informativa, aggiornata, disciplina il trattamento dei dati personali effettuati per fini istituzionali
nonché per la fruizione di servizi di interesse pubblico e si rende necessaria anche garantire l’aggiornamento
dei consensi, eventualmente, già espressi dagli interessati.
Quest’informativa è resa esclusivamente per i dati personali liberamente riportati nel presente modulo e
non per altri documenti correlati all’atto di cui la Provincia di Vicenza non è responsabile o contitolare.
Titolare del trattamento
Titolare del trattamento dei dati personali è la Provincia di Vicenza, nella persona del Presidente pro
tempore, domiciliato per la carica presso la sede istituzionale, attualmente il nominativo del Titolare è l’avv.
Francesco Rucco, reperibile a questo indirizzo: Provincia di Vicenza, Contrà Gazzolle, 1 36100 Vicenza -
Telefono: 0444 908112 E-mail: info@provincia.vicenza.it PEC: provincia.vicenza@cert.ip-veneto.net
Responsabile della Protezione dei Dati (RPD)
Responsabile della Protezione dei Dati è IPSLab srl, Contrà Porti, 16, 36100 Vicenza - Telefono:
+39.333.800.800.8, e-mail: info@ipslab.it, PEC: pec@pec.ipslab.it.
Finalità del trattamento e base giuridica
I dati personali vengono trattati per l’adempimento degli obblighi istituzionali della Provincia di Vicenza.
Nell’ambito di tali finalità, il trattamento riguarda i dati personali idonei alla raccolta delle candidature a
componente delle Commissioni e Sottocommissioni elettorali circondariali necessari per la gestione dei
rapporti con la Prefettura di Vicenza, alla quale tali dati saranno trasmessi.
Luogo e modalità del trattamento
I dati, liberamente rilasciati sul presente modulo, sono trattati esclusivamente nel territorio Italiano da parte
di personale istruito, formato e autorizzato al trattamento lecito dei dati secondo i principi di correttezza,
liceità, trasparenza, pertinenza e non eccedenza rispetto alle finalità di raccolta e di successivo trattamento.
Il trattamento dei dati avviene per il tempo strettamente necessario a conseguire le finalità prefissate
dall’utente stesso al quale sono riservate tutte le misure minime di sicurezza (e di riservatezza) volte a
prevenire la perdita dei dati, usi illeciti o non corretti ovvero accessi non autorizzati a sistemi o banche dati
con le generalità fornite
Non è previsto l’uso di trattamenti automatizzati o processi decisionali automatizzati o volti a profilare il
fruitore del servizio/prestazione da parte della Provincia di Vicenza.
Tipologia dei dati trattati e destinatari
Le categorie dei dati trattati nonché le categorie dei destinatari a cui si riferiscono i dati sono riportate nel
Registro dei Trattamenti disponibile presso la sede della Provincia di Vicenza.
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PROVINCIA DI VICENZA
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Periodo di conservazione
I dati verranno conservati per un periodo di tempo non superiore al conseguimento delle finalità sopra
indicate (“principio di limitazione della conservazione”, art.5, del Regolamento UE) o in base alle scadenze
previste dalle norme di legge.
Trasferimento dei dati all’estero
I dati non vengono trasferiti a paesi terzi al di fuori dell’Unione Europea.
Consenso dell’interessato
Si intende per “consenso” qualsiasi manifestazione di volontà libera, specifica, informata e inequivocabile
dell'interessato, con la quale lo stesso manifesta il proprio assenso, mediante dichiarazione o azione positiva
inequivocabile, che i dati personali che lo riguardano siano oggetto di trattamento. Il consenso al
trattamento può essere sempre revocato in qualsiasi momento.
Qualora il trattamento dei dati sia necessario per l’esecuzione di un compito di interesse pubblico o
connesso con l’esercizio di pubblici poteri e/o per l’esecuzione di un contratto di cui l’interessato è parte, il
mancato consenso dell’interessato al trattamento è causa di impossibilità di esecuzione della prestazione ed
esonera la Provincia di Vicenza dall’esecuzione della prestazione medesima.
DIRITTI DELL'INTERESSATO
I diritti dell’interessato (rif. articoli 15÷21 del Regolamento UE) possono essere esercitati in qualsiasi
momento e si riassumono nel diritto:
di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di un trattamento di dati personali che lo riguardano,
e l'accesso agli stessi;
di ottenere la rettifica dei dati senza ingiustificato ritardo, inclusa l'integrazione dei dati;
di ottenere la cancellazione dei dati;
di ottenere la limitazione del trattamento e la comunicazione di eventuale revoca della stessa;
alla portabilità dei dati;
di proporre reclamo a un’autorità di controllo.
Quanto sopra fatta salva l’esistenza di motivi legittimi da parte del Titolare.
Il sottoscritto dichiara di aver letto e compreso l’informativa sul trattamento dei dati personali rilasciata
dalla Provincia di Vicenza .
Data ___________________ Firma
____________________________________
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