domanda di partecipazione

                                    Spett.le
                                    PROVINCIA DI VICENZA
                                    Ufficio Protocollo
                                    Contrà Gazzolle n.1
                                    36100 VICENZA


 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE PER LA SELEZIONE DEI COMPONENTI DEL
COMITATO TECNICO PROVINCIALE DI VALUTAZIONE D'IMPATTO AMBIENTALE
               (VIA)


Il/la sottoscritto/a_________________________________________________________________
nato/a __________________________________________ (prov____________), il ___/___/_____
codice fiscale ____________________________________________________________________
residente a _______________________________________________________ (prov__________)
via _____________________________________________________________________ n.______
e-mail___________________________________________________________________________
telefono_________________________________________________________________________


                        CHIEDE

di essere ammesso/a alla selezione in oggetto per il profilo professionale di esperto in (indicare al
massimo due ambiti di competenza):

◘ contenimento degli inquinanti              ◘ impianti industriali ed analisi dei rischi
                             di incidenti industriali
◘ tutela delle specie biologiche e della biopersità   ◘ inquinamento acustico e agenti fisici
◘ tutela dell’assetto agronomico e forestale       ◘ tutela dei beni culturali ed ambientali
◘ difesa del suolo, geologia e idrogeologia        ◘ salute ed igiene pubblica
◘ traffico e viabilità

A tale scopo allega:
1) fotocopia documento di identità in corso di validità;
2) curriculum formativo - professionale, da cui risulta l'esperienza maturata in una o più delle
seguenti specifiche matrici ambientali con riferimento agli impatti in tema di: inquinamento
atmosferico, ambiente idrico, suolo e sottosuolo, impatto acustico, impatto viabilistico, paesaggio,
risorse naturali, flora e fauna, agenti fisici, salute pubblica e degli ambienti di lavoro.
Il   CV    da    voi   trasmesso    in   formato   Europass    PDF   +   XML
https://europass.cedefop.europa.eu/it/documents/curriculum-vitae dovrà contenere unicamente i
dati necessari per la procedura di valutazione comparativa dei profili professionali ricercati
escludendo particolari categorie dei dati [esempio ex dati sensibili, dati personali eccedenti o,
comunque, informazioni di altra natura personale (hobby, appartenenza ad associazioni o social
media, ecc.) non attinenti alla finalità di selezione del personale che possano profilare l’interessato].
Ai sensi del Regolamento UE 2016/679 si informa che il curriculum inviato sarà conservato
presso codesta Amministrazione per un periodo non superiore alla ricerca del profilo
professionale in corso e che i dati contenuti saranno trattati esclusivamente ai fini della
procedura in questione; decorso tale periodo, in caso di affidamento dell’incarico, il CV sarà
pubblicato in base alle disposizioni di cui al D.lgs.14.03.2013 n.33"
Consapevole delle sanzioni penali previste in caso di false dichiarazioni dall'art.76 del DPR
445/2000 in materia di documentazione amministrativa, dichiara sotto la propria responsabilità:
  1. di essere in possesso della cittadinanza italiana
oppure
  2. di essere cittadino del seguente Stato dell'Unione Europea _____________ e di avere
    adeguata conoscenza della lingua italiana
  3. di non aver riportato condanne penali e non essere destinatario di provvedimenti che
    riguardano l'applicazione di misure di sicurezza e misure di prevenzione, di decisioni civili e
    di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente
    normativa;
  4. di non essere stato oggetto di procedimenti e sanzioni disciplinari da parte del proprio
    Ordine;
  5. di essere in possesso del seguente titolo di studio: ____________________________
    conseguito presso l'Università di _____________________ in data ___/___/_____, durata
    legale del corso di studio ____________________________
  6. di essere iscritto all'Ordine/al Collegio/all'Albo di (specificare denominazione e ambito
    territoriale) _____________________________________________ dal .___/___/_____ con
    il n. _____________
  7. di svolgere attualmente la seguente funzione: _____________________________________

Con la sottoscrizione della presente il sottoscritto autorizza la Provincia al trattamento dei dati
personali per le finalità ed adempimenti connessi e derivanti dall'effettuazione della presente
procedura (D.Lgs. 196/2003)

Data                                Firma