Modello dichiarazione manifestazione d'interesse
MODELLO A ALLEGATO E
MANIFESTAZIONE D'INTERESSE PER ESSERE INVITATI ALLA PROCEDURA
NEGOZIATA PER L'AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI PROGETTAZIONE DEFINITIVA
(COMPRENSIVA DI PREDISPOSIZIONE E PRESENTAZIONE RICHIESTE PARERI AGLI
ENTI COMPETENTI) E PROGETTAZIONE ESECUTIVA, COORDINAMENTO DELLA
SICUREZZA IN FASE DI PROGETTAZIONE ED ESECUZIONE, DIREZIONE LAVORI E
CONTABILITA', DELL'OPERA DENOMINATA "ALTA VIA DELLA GRANDE GUERRA
DELLE PREALPI VICENTINE"
Dichiarazione di manifestazione di interesse
Il sottoscritto_______________________________________________________________________,
nato a_______________________________________________,il____________________________,
codice fiscale______________________________________________________________________,
residente in via _____________________________________, n.________, CAP________________,
città ______________________________________________________, in qualità di:
(in base all'art. 46 del D.Lgs 50/2016, specificare con quale categoria di operatore economico si partecipa, indicando
nel caso di persi nominativi: nome, cognome, albo e numero d'iscrizione, qualifica, codice fiscale; nel caso di società:
sede legale, partita IVA, pec e nomina di un “responsabile per la progettazione” (capogruppo) e/o di un responsabile
della progettazione o direttore tecnico)
singola
oppure in forma:
associata e, in questo caso:
società
consorzio
consorzio stabile
raggruppamento temporaneo d'impresa
altro (specificare)_______________________________________________________________
DICHIARA DI MANIFESTARE IL PROPRIO INTERESSE DI ESSERE INVITATO ALLA
PROCEDURA DI AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI PROGETTAZIONE DEFINITIVA
(COMPRENSIVA DI PREDISPOSIZIONE E PRESENTAZIONE RICHIESTE PARERI AGLI
ENTI COMPETENTI) E PROGETTAZIONE ESECUTIVA, COORDINAMENTO DELLA
SICUREZZA IN FASE DI PROGETTAZIONE ED ESECUZIONE, DIREZIONE LAVORI E
CONTABILITA', DELL'OPERA DENOMINATA "ALTA VIA DELLA GRANDE GUERRA
DELLE PREALPI VICENTINE"
e a tal fine, assumendosene la piena responsabilità e consapevole delle sanzioni anche di natura
penale per l’eventuale rilascio di dichiarazioni false o mendaci (articolo 76 del DPR 28 dicembre
2000, numero 445), presa visione dell'avviso pubblicato e dei requisiti di partecipazione richiesti,
DICHIARA:
nel caso di libero professionista, di essere iscritto al seguente ordine professionale:
____________________________ Provincia di _________________________ al numero_________
nel caso di società, di essere iscritta alla Camera di Commercio della Provincia di:
1
____________________________ per la seguente attività __________________________________
__________________________________________________________________________________
che i dati dell'iscrizione sono i seguenti (per le ditte con sede in uno stato estero, indicare i dati di
iscrizione nell'Albo o nella Lista ufficiale dello stato di appartenenza):
numero di iscrizione___________________________
data di iscrizione______________________________
durata della ditta/data termine__________________
forma giuridica_______________________________
Partita IVA___________________________________
nel caso di raggruppamento temporaneo specificare i nominativi dei componenti e il legale
rappresentante del RTP:
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
di possedere i seguenti requisiti:
Requisiti di Ordine Generale:
possesso dei requisiti di cui all’articolo 80 del D.Lgs 50/2016;
inesistenza di situazioni di controllo/collegamento, ai sensi dell’art. 2359 c.c., con altri
concorrenti alla gara, salvo l’ipotesi di partecipazione nel medesimo raggruppamento;
insussistenza di cause di esclusione di cui all’art. 1 bis, comma 14, della legge n. 383/01;
assolvimento degli obblighi contributivi ai fini della produzione del Documento Unico di
Regolarità Contributiva (D.U.R.C.);
assenza di insussistenza di situazioni, anche potenziali, di conflitto di interesse, ai sensi della
normativa vigente, con la Provincia di Vicenza;
assenza di altre cause di incompatibilità a svolgere prestazioni di consulenza e collaborazione
nell’interesse della Provincia di Vicenza;
presa visione integrale dell'avviso pubblico esplorativo dell'intervento indicato in oggetto (prot.
n. ............. del ................) e piena accettazione dei relativi contenuti senza alcuna condizione o
riserva.
Requisiti di capacità economico-finanziaria e tecnico-organizzativa:
aver svolto negli ultimi dieci anni dalla data di pubblicazione del presente avviso, per
pubbliche amministrazioni o privati, servizi tecnici di progettazione e/o direzione lavori relativi a
lavori appartenenti alla classe P.01 ex D.M. 17 giugno 2016 per un importo (al netto di IVA)
globale di lavori almeno pari ad € 627.000,00 (euro seicentoventisettemila/00), come di seguito
specificato:
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COMMITTENTE OPERA IMPORTO IMPORTO DATA DATA ULTIMA
OPERA PRESTAZIONE CONFERIMENTO PRESTAZIONE
INCARICO
aver svolto negli ultimi dieci anni due servizi di progettazione e/o direzione lavori relativi a
lavori appartenenti alla categoria P.01 ex D.M. 17 giugno 2016 per un importo (al netto di IVA)
globale di lavori almeno pari ad € 250.800,00 (euro duecentocinquantamilaottocento/0), come di
seguito specificato:
COMMITTENTE OPERA IMPORTO IMPORTO DATA DATA ULTIMA
OPERA PRESTAZIONE CONFERIMENTO PRESTAZIONE
INCARICO
di impegnarsi a sottoscrivere, pena la decadenza dell'affidamento, dalla data di firma per
accettazione dell'incarico, adeguata polizza per la responsabilità civile e professionale e per i
rischi derivanti dallo svolgimento delle attività di competenza;
OPPURE
di possedere, pena la decadenza dell'affidamento, una polizza professionale generale per
l'intera attività, la quale verrà integrata attraverso idonea dichiarazione della compagnia di
assicurazione che garantisca le condizioni di cui al precedente punto per lo specifico progetto;
di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D-LGS 196-2003 che i dati personali raccolti
saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento
per il quale la dichiarazione viene resa;
che nei propri confronti non sussistono causa di pieto, decadenza o di sospensione di cui agli
art. 6 e 67 del D-LGS 159-2011;
che nei propri confronti, negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi gli effetti delle misure di
prevenzione della sorveglianza di cui all'art. 6 del D-LGS 195-2011, irrogate nei confronti di un
proprio convivente.
Il sottoscritto è consapevole che tale manifestazione d'interesse non costituisce nessun impegno,
nessuna graduatoria e nessuna formale candidatura riguardo ad un eventuale incarico relativo
alla progettazione indicata in oggetto.
Il sottoscritto comunica il numero di telefono e la mail di posta elettronica certificata ai quali
inviare l’eventuale richiesta di invito, chiarimenti, precisazioni o dimostrazioni che si rendessero
necessarie:
telefono numero _________________________________________________________________
PEC _____________________________________________________________________________
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Il sottoscritto allega curriculum vitae datato e sottoscritto e copia fotostatica di un documento di
identità in corso di validità del soggetto firmatario1
In fede
(Firmato Digitalmente) ______________________________________________________________
1) Alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità
del soggetto firmatario (la dichiarazione deve essere resa dal titolare in caso di impresa inpiduale, dal legale
rappresentante in caso di società che partecipa in forma singola, dal rappresentante legale di ciascun operatore che
costituisce il RTI, il consorzio ordinario o i GEIE, nel caso di operatore economico costituito da soggetti riuniti o
associati, dal legale rappresentante di ciascun operatore che costituirà il RTI o il consorzio ordinario in caso di
operatori economici costituiti da soggetti da riunirsi o associarsi (costituendi), dal legale del consorzio stabile, dal
rappresentante legale di ciascuna società consorziata.
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