modulo

                Modulo di manifestazione di interesse

                             Spett.le
                             Provincia di vicenza
                             Contrà Gazzolle, 1
                             36100 Vicenza
                             PEC: provincia.vicenza@cert-ip-veneto.net


OGGETTO: “Servizio di manutenzione periodica meccanica ed elettronica degli automezzi in
     dotazione agli uffici e servizi provinciali”.
     MANIFESTAZIONE DI INTERESSE A PARTECIPARE ALLA PROCEDURA
     NEGOZIATA AI SENSI DELL'ART. 36 COMMA 2 DEL D.LGS. 50 DEL 18/04/2016
     Riferimento: Avviso Pubblico del 13 marzo 2017
     Importo complessivo dell'appalto per anni due: € 58.000,00 IVA esclusa

Il sottoscritto _____________________________ nato a __________________________________
il _____________________ e residente a ______________________________________________
in Via ___________________________________________________________________n.______
in qualità di ______________________________________________________________________
dell'Impresa ______________________________________________________________________
con sede legale a __________________________________________________________________
Via _____________________________________________________________________n.______
C.F. _________________________________________ P.IVA______________________________
telefono ________________ fax___________________ e-mail _____________________________
indirizzo PEC ____________________________________________________________________

accettando tutte le condizioni previste nell'AVVISO PUBBLICO “Servizio di manutenzione
periodica meccanica ed elettronica degli automezzi in dotazione agli uffici e servizi provinciali”,
MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE a partecipare alla procedura negoziata per l'affidamento
del servizio citato in oggetto.

A tal fine, ai sensi del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali ivi previste per le ipotesi
di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

                       DICHIARA

1) di non trovarsi in alcuna delle cause di esclusione di cui all'art. 80 del D.Lgs. 50 del 18/04/2016;
2) dichiara di essere in possesso dei seguenti requisiti:
- iscrizione al Registro della C.C.I.A.A. di cui all'art. 83, comma 3 del D.Lgs. 50/2016, capace di
attestare lo svolgimento delle attività nello specifico Settore;
- di essere in grado di generare e trasmettere fatture elettroniche ai sensi dell'articolo 21, comma 1,
del DPR 633/72;
- di avere la sede operativa ubicata entro 7 Km. dal centro del Comune di ______________.


Data ______________________
                       Timbro e firma__________________________



  SI ALLEGA FOTOCOPIA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITA' IN CORSO DI VALIDITA' DEL SOTTOSCRITTORE