Domanda di partecipazione

                                         Alla Provincia di Vicenza
                                           Settore Caccia e Pesca
                                         Contrà Santi Apostoli, 18
                                              36100 VICENZA
                                   PEC: provincia.vicenza@cert.ip-veneto.net


OGGETTO: MANIFESTAZIONE DI INTERESSE PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI
     PRONTO SOCCORSO VETERINARIO PER FAUNA SELVATICA
         CIG: Z92231C74A

Il sottoscritto                           nato a

il                   e residente a

in via                                                    n.

in qualità di: ___________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

avente sede legale a _____________________________________________________________________
in via                                                n.

C.F.                             P. I.

telefono             fax           e-mail

indirizzo PEC _________________________________________________________________________


Accettando tutte le condizioni previste nell’avviso pubblico prot. n. 23602 del 10 aprile 2018,

                  MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE
a partecipare alla procedura per l’affidamento dell’incarico in oggetto.
A tal fine, ai sensi del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali ivi previste per le ipotesi di
falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,
                          DICHIARA

   1. di non trovarsi in alcuna delle cause di esclusione di cui all’art. 80 del D. Lgs. 50 del 18/04/2016 e
      in assenza del pieto a contrarre con la pubblica amministrazione (come previsto dall’art. 53,
      comma 16-ter, D.Lgs. 165/2001);
   2. di essere in possesso di laurea in veterinaria, iscrizione al relativo Albo professionale e
      abilitazione all’esercizio della professione;
   3. di essere in possesso dei requisiti di ammissione di ordine generale e di capacità tecnico
      organizzativa previsti nell'avviso.

Data                                            Firma


Allegati:
  • copia del documento d’identità del dichiarante