Domanda di partecipazione
Alla Provincia di Vicenza
Settore Caccia e Pesca
Contrà Santi Apostoli, 18
36100 VICENZA
PEC: provincia.vicenza@cert.ip-veneto.net
OGGETTO: MANIFESTAZIONE DI INTERESSE PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI
PRONTO SOCCORSO VETERINARIO PER FAUNA SELVATICA
CIG: Z92231C74A
Il sottoscritto nato a
il e residente a
in via n.
in qualità di: ___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
avente sede legale a _____________________________________________________________________
in via n.
C.F. P. I.
telefono fax e-mail
indirizzo PEC _________________________________________________________________________
Accettando tutte le condizioni previste nell’avviso pubblico prot. n. 23602 del 10 aprile 2018,
MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE
a partecipare alla procedura per l’affidamento dell’incarico in oggetto.
A tal fine, ai sensi del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali ivi previste per le ipotesi di
falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,
DICHIARA
1. di non trovarsi in alcuna delle cause di esclusione di cui all’art. 80 del D. Lgs. 50 del 18/04/2016 e
in assenza del pieto a contrarre con la pubblica amministrazione (come previsto dall’art. 53,
comma 16-ter, D.Lgs. 165/2001);
2. di essere in possesso di laurea in veterinaria, iscrizione al relativo Albo professionale e
abilitazione all’esercizio della professione;
3. di essere in possesso dei requisiti di ammissione di ordine generale e di capacità tecnico
organizzativa previsti nell'avviso.
Data Firma
Allegati:
• copia del documento d’identità del dichiarante