domanda di partecipazione

                                Spett.le
                                PROVINCIA DI VICENZA
                                Ufficio Protocollo
                                Contra' Gazzolle, 1
                                36100 VICENZA
                                pec: provincia.vicenza@cert.ip-veneto.net



DOMANDA DI PARTECIPAZIONE PER LA SELEZIONE DEI COMPONENTI ESPERTI
DELLA COMMISSIONE TECNICA PROVINCIALE PER L'AMBIENTE PREVISTA
   DALL'ART. 14 DELLA LEGGE REGIONALE 16 APRILE 1985, N. 33.


Il/la sottoscritto/a_________________________________________________________________
nato/a __________________________________________ (prov____________), il ___/___/_____
codice fiscale ____________________________________________________________________
residente a _______________________________________________________ (prov__________)
via _____________________________________________________________________ n.______
e-mail___________________________________________________________________________
telefono_________________________________________________________________________


                           CHIEDE

di essere ammesso/a alla selezione in oggetto per il profilo professionale di esperto con competenze
"fra l'altro, nei settori chimico, ingegneristico, geologico e sanitario"1.

A tale scopo allega:
1) fotocopia documento di identità in corso di validità;
2) curriculum formativo - professionale, da cui risulta l'esperienza maturata in una o più delle
seguenti competenze: chimica, ingegneristica, geologica e sanitaria.

Consapevole delle sanzioni penali previste in caso di false dichiarazioni dall'art.76 del DPR
445/2000 in materia di documentazione amministrativa, dichiara sotto la propria responsabilità:
  1. di essere in possesso della cittadinanza italiana
   oppure
  2. di essere cittadino del seguente Stato dell'Unione Europea _____________ e di avere
   adeguata conoscenza della lingua italiana
  3. di non aver riportato condanne penali e non essere destinatario di provvedimenti che
   riguardano l'applicazione di misure di sicurezza e misure di prevenzione, di decisioni civili e
   di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente
   normativa;
  4. di non essere stato oggetto di procedimenti e sanzioni disciplinari da parte del proprio
   Ordine;
  5. di essere in possesso del seguente titolo di studio: ___________________________;
   conseguito presso ______________________________________ in data ___/___/______;
  6. di essere iscritto all'Ordine/al Collegio/all'Albo di (specificare denominazione e ambito
   territoriale) _____________________________________________ dal ___/___/_____ con
   il n. _____________;
  7. di svolgere attualmente la seguente funzione: _____________________________________.

1  Art. 14 comma 1 lettera 9) della Legge regionale 16 aprile 1985, n. 33.
Con la sottoscrizione della presente il sottoscritto autorizza la Provincia al trattamento dei dati
personali per le finalità ed adempimenti connessi e derivanti dall'effettuazione della presente
procedura, in ottemperanza al D. Lgs. 196/2003 e al Regolamento UE 2016/679, ed alla
pubblicazione dell'allegato curriculm nel sito della Provincia, nella sezione "Amministrazione
Trasparente", ai sensi e per gli effetti del D. Lgs. 33/2013.


Data                               Firma