Modulo richiesta

                             Spettabile
                             PROVINCIA DI VICENZA
                             Ufficio Archivio e Protocollo
                             Contrà Gazzolle, 1
                             36100 VICENZA

OGGETTO: richiesta cessione in proprietà di un autocarro Iveco Daily 35.10

Richiedente ________________________________________________________

Sede legale _________________________________________________________
                  Via , numero civico, cap., comune, provincia


Codice fiscale________________________ partita IVA______________________

Recapito telefonico/fax _______________________ / _______________________

Indirizzo e-mail _____________________________________________________

Nella persona del legale rappresentante ___________________________________
                        Nome e cognome

                         CHIEDE

La cessione in proprietà dell’automezzo come di seguito specificato per la somma indicata nella
tabella:

     Automezzo          Targa      Somma in cifre         Somma in lettere
Autocarro Iveco Daily 35.10   BB 466WT       €

                        DICHIARA

    di non essere incorso nel pieto di concludere contratti con la Pubblica Amministrazione.
    di aver preso conoscenza e di accettare le condizioni e i termini di cui all’avviso pubblicato
    all’Albo Pretorio e sul sito internet della Provincia di Vicenza;

    di aver preso inoltre visione dell’ automezzo relativi alla presente offerta.
Si impegna, nel caso di esito positivo della richiesta, a ritirare i mezzi presso il luogo di deposito a
proprie spese e ad effettuare il relativo passaggio di proprietà entro 15 giorni dall’aggiudicazione ed
al ritiro entro i successivi 10 gg.. Si impegna inoltre a provvedere a tutte le operazioni necessarie
all’adeguamento dei mezzi alle normative sulla sicurezza prima dell’uso e a cancellare od
oscurare i loghi di VI.ABILITA’ dall’autocarro, esonerando l’Amministrazione Provinciale da
ogni responsabilità conseguente all’utilizzo del mezzo.
Ai fini della legge 675/96 si autorizza l’acquisizione e il trattamento anche informatico dei dati
presentati in sede di domanda.


____________________________                    _____________________________
  luogo e data                                  timbro e firma


Allegato: fotocopia carta identità del sottoscrittore