Modello domanda
Allegato A)
MODULO DI DOMANDA
Spett.le
Provincia di Vicenza
Contrà Gazzolle, 1
36100 Vicenza
OGGETTO: AVVISO PUBBLICO PER LA PREDISPOSIZIONE DI UN ELENCO DI
PROFESSIONISTI PER L’AFFIDAMENTO DEI SERVIZI PER IL SUPPORTO
TECNICO–AMMINISTRATIVO RELATIVI ALLE ATTIVITÀ DI COMPETENZA DELLA
PROVINCIA DEI PROGETTI STRATEGICI FINANZIATI DAL FONDO COMUNI
CONFINANTI IN ATTUAZIONE DELLA LEGGE N.191/2009 E S.M.I. E ALTRE
ATTIVITÀ E PROGETTI DI INTERESSE PROVINCIALE.
Il/La sottoscritto/a _________________________________________________________________
nato/a a__________________________________________ prov (____) il __/___/___
codice fiscale n. __________________________________
residente a ____________________in Via________________________________________n. ___,
telefono____________ cellulare _________________ e-mail____________________________
in qualità di :
libero professionista con partita IVA nr ___________________________
soggetto in possesso dei requisiti ma non in possesso di partita IVA che si dichiara
disponibile ad aprirla in caso di affidamento dell’incarico, se necessaria;
legale rappresentante dell’impresa _____________________________________________, con
sede in ________________________ Via ___________________________ n. ______, partita IVA
________________________ ;
CHIEDE
di essere inserito nell’elenco di professionisti per l’affidamento dei servizi per il supporto tecnico-
amministrativo relativi alle attività di monitoraggio e rendicontazione dei progetti strategici
finanziati dal Fondo Comuni Confinanti in attuazione della Legge n. 191/2009 e s.m.i. e altre
attività e progetti di interesse provinciale.
A tal fine
DICHIARA
ai sensi dell’art.47 del D.P.R. n.445/2000 e consapevole delle conseguenze previste dall’art. 76 dello
stesso D.P.R. per il caso di dichiarazioni mendaci di essere in possesso dei requisiti generali e tecnici
richiesti dall’avviso pubblico e, in particolare, di:
• essere cittadino italiano o dell'Unione Europea;
• non essere escluso dall'elettorato politico attivo;
• avere posizione regolare nei confronti dell'obbligo di leva;
• non aver riportato condanne penali che comportino l’interdizione dai pubblici uffici o di
condanne rilevanti per l'incarico da conferire e che incidono sulla moralità
professionale;
• non essere stato licenziato, dispensato e destituito dal servizio presso pubbliche
amministrazioni;
• avere l’idoneità fisica all’impiego;
• non essere dipendente della Provincia di Vicenza neppure a tempo parziale;
• non trovarsi in alcuna delle situazioni di incompatibilità previste dall’art. 25 della L.
724/1994 e s.m.i. e dall’art. 60 punti 10, 11, 12 e dall’art. 61 punti 1, 2, 3, 4, 5, 6 del
D.Lgs 18 agosto 2000 n. 267;
• essere disponibile alla mobilità territoriale provinciale nonché di essere in possesso di
patente B ed automunito;
• essere in possesso della partita Iva o essere disponibile all’apertura in caso di
affidamento dell’incarico se necessaria;
• accettare incondizionatamente tutte le norme contenute nell’avviso;
• che il curriculum allegato è autentico e veritiero;
• essere in possesso del seguente titolo di studio richiesto________________________;
Si allegano alla presente i seguenti documenti:
• Curriculum formativo e professionale, debitamente sottoscritto, con indicazione del titolo di
studio conseguito e di eventuali ulteriori specializzazioni, nonché delle esperienze svolte in
riferimento alla tipologia di incarichi per cui si chiede l’inserimento in elenco.
• Ogni e qualsiasi documentazione che gli interessati riterranno utile produrre al fine di una
migliore valutazione dei requisiti e delle competenze necessarie per la gestione delle
prestazioni richieste.
• Copia del documento d’identità in corso di validità.
In fede.
___________________________________ ______________________________
(Luogo e data) (Firma)