Allegato E) - Domanda di partecipazione
Allegato E
Domanda di partecipazione alla manifestazione d'interesse e dichiarazione sostitutiva
In Bollo da € 16,00 (Esente per ONLUS: Allegato B n. 27 bis D.P.R. 642/72)
Spett.le
PROVINCIA DI VICENZA
Contrà Gazzolle n. 1
36100 Vicenza
OGGETTO: VALORIZZAZIONE DEL COMPLESSO IMMOBILIARE DI PROPRIETA’
PROVINCIALE UBICATO IN VIA ALBERERIA N.3 A BOLZANO VICENTINO FRAZ.
LISIERA CENSITO AL CATASTO FABBRICATI DEL COMUNE DI BOLZANO V.NO
AL FOGLIO 21, PARTICELLA N.103 E AL CATASTO TERRENI AL FOGLIO 21 MAPP.
N.25.
Il sottoscritto ………………………………………..…….............................…….........….................................
nato il………………………..a………………………………residente in……………..……………………
Via ………....………………………....…Provincia………...in qualità di …………...……………...……
dell'Ente………………......................… con sede in……………………………………………
via………………………………................… con codice fiscale n…................……………….. con partita
IVA n……………………………............… con espresso riferimento al Soggetto che rappresenta,
CHIEDE
di essere ammesso alla procedura per la valorizzazione del complesso immobiliare in oggetto.
A tal fine ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali pre -
viste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,
DICHIARA:
a) che il nome dell’Ente è: ………...............………………………………..……….....…..............................;
b) ha sede in ……………….……...…………………Via………………….....………………….. n …… ha
C.F. ……………………………. P.I. …………………. è iscritto al registro ….......….………..……
……………… nella categoria ………………………………………………………………….. al n.……..…;
c) il Presidente è …………………………………………………. nato a ……………………………… il
……………. e residente a ………………………………………….. in Via ………………………………… ,
l'eventuale Consiglio Direttivo è formato da:
Cognome e nome _______________________________________________ nato a __________________________ (____)
il _______________ residente in _____________________________ (_____) via __________________________ n. _____
Carica ricoperta ________________________________________________________
Cognome e nome _______________________________________________ nato a __________________________ (____)
il _______________ residente in _____________________________ (_____) via __________________________ n. _____
Carica ricoperta ________________________________________________________
Cognome e nome _______________________________________________ nato a __________________________ (____)
il _______________ residente in _____________________________ (_____) via __________________________ n. _____
Carica ricoperta ________________________________________________________
Cognome e nome _______________________________________________ nato a __________________________ (____)
il _______________ residente in _____________________________ (_____) via __________________________ n. _____
Carica ricoperta ________________________________________________________
d) di non trovarsi in stato di fallimento o di liquidazione, di amministrazione controllata o di concordato pre-
ventivo, ovvero che non si trovino in ogni altra analoga situazione risultante da un procedimento della stessa
natura previsto da leggi e regolamenti nazionali;
e) che non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una delle situazioni sopra esplicitate;
f) che nei propri confronti non sono state applicate nè la sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2, lett.
c), del D.Lgs. n. 231 08.06.2011 nè altre che portano al pieto di contrarre con la pubblica amministrazione;
g) l’inesistenza a proprio carico di procedimenti in corso per l’applicazione di una delle misure di prevenzio -
ne di cui all’art. 6 del D. Lgs. n. 159/2011;
h) di avere preso completa visione e conoscenza dell’ ”Avviso di manifestazione di interesse”;
i) di avere preso visione dell'immobile e della documentazione, di tutti i dati contenenti la consistenza
dell’immobile, la situazione urbanistica e catastale, lo stato di conservazione, lo stato di strutture e sovra-
strutture, ivi comprese quelle comuni, direttamente o indirettamente o anche a mezzo di soggetti terzi;
l) di impegnarsi ad assumere tutte le spese inerenti e conseguenti al contratto relativo al presente bando;
m) di essere a piena conoscenza, di accettare senza alcuna riserva tutte le condizioni previste nell’ ”Avviso”;
n) che l’offerta economica presentata è valida e irrevocabile fino a 180 giorni dalla data di scadenza di pre -
sentazione dell’offerta;
o) di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 7 e seguenti del D. Lgs. n. 196/2003, che i dati
personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici esclusivamente nell’ambito del procedi-
mento per il quale la presente dichiarazione viene resa;
p) di obbligarsi a ricevere le comunicazioni inerenti l’avviso al seguente indirizzo……......................…
………………………………….. tel .................................................. fax .................................…… e-mail
PEC ………………………………………………;
q) di impegnarsi a sottoscrivere polizza assicurativa per la copertura responsabilità civile terzi sia per
l’immobile che per le aree esterne sia per le persone.
Luogo....................................... data...........................
Firma
Si allega:
• modello di valutazione offerta (All. D);
• ipotesi progettuale come da elencazione sommaria degli interventi (All. C);
• documento di identità del sottoscrittore in corso di validità;
• documento di presa visione dell'immobile;
• Statuto dell'Ente.