Mod. 2 - Presentazione liste candidati consiglieri provinciali - Atto separato
Modello 2 – Atto separato Modello 2 – Atto separato
Presentazione candidatura liste consiglieri provinciali Presentazione candidatura liste consiglieri provinciali
ELENCO DEI SOTTOSCRITTORI
I sottoscritti elettori sono informati che i dati compresi nella presente dichiarazione, di cui è facoltativo il conferimento,
saranno utilizzati per le sole finalità previste dal Testo Unico 16/05/1960, n. 570 e successive modificazioni, e dal D. L.vo Dichiarazione di presentazione della Lista di candidati
18/08/2000, n. 267, e secondo modalità a ciò strettamente collegate. CONTRASSEGNO
alla carica di Consigliere della Provincia di Vicenza
Cognome e nome
Luogo e data di nascita I sottoscritti elettori Sindaci e Consiglieri comunali dei Comuni appartenenti al territorio della provincia
Comune di appartenenza.
di Vicenza dichiarano di presentare, per l’elezione del Consiglio Provinciale di Vicenza per il
Carica ricoperta ❑ Sindaco ❑ Consigliere Comunale
Documento di identificazione turno elettorale del __________________________, una lista di numero di ______ candidati alla
Firma del sottoscrittore
carica di consigliere provinciale nelle persone e nell’ordine seguenti:
Cognome e nome n. Cognome Nome Luogo e data di Carica Comune
Luogo e data di nascita nascita rivestita
Comune di appartenenza.
1
Carica ricoperta ❑ Sindaco ❑ Consigliere Comunale
Documento di identificazione 2
Firma del sottoscrittore
3
Cognome e nome 4
Luogo e data di nascita
Comune di appartenenza. 5
Carica ricoperta ❑ Sindaco ❑ Consigliere Comunale
Documento di identificazione 6
Firma del sottoscrittore
7
8
Cognome e nome
Luogo e data di nascita 9
Comune di appartenenza.
Carica ricoperta ❑ Sindaco ❑ Consigliere Comunale 10
Documento di identificazione
Firma del sottoscrittore 11
12
Cognome e nome
13
Luogo e data di nascita
Comune di appartenenza. 14
Carica ricoperta ❑ Sindaco ❑ Consigliere Comunale
Documento di identificazione 15
Firma del sottoscrittore
16
La firma qui apposta conferma il consenso al trattamento dei dati (Regolamento UE 2016/679) ai soli fini sopraindicati,
come da informativa pubblicata sul sito della Provincia di Vicenza.
AUTENTICAZIONE DELLE FIRME DEI SOTTOSCRITTORI
Attesto che gli elettori sopra indicati n. ________________________ (indicare il numero in cifre ed in lettere) da me
identificati, a norma dell'art 21, comma 2, del D.P.R. 28 dicembre 2000 n.445, con il documento segnato a margine di
ciascuno, hanno sottoscritto in mia presenza.
___________________, addì ______________
……………………………………………………………………….
Firma (nome e cognome per esteso)
Timbro e qualifica del pubblico ufficiale che procede all'autenticazione
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Modello 2 – Atto separato Modello 2 – Atto separato
Presentazione candidatura liste consiglieri provinciali Presentazione candidatura liste consiglieri provinciali
La lista si contraddistingue con la seguente denominazione/contrassegno:___________________ ELENCO DEI SOTTOSCRITTORI
I sottoscritti elettori sono informati che i dati compresi nella presente dichiarazione, di cui è facoltativo il conferimento,
______________________________________________________________________________ saranno utilizzati per le sole finalità previste dal Testo Unico 16/05/1960, n. 570 e successive modificazioni, e dal D. L.vo
______________________________________________________________________________ 18/08/2000, n. 267, e secondo modalità a ciò strettamente collegate.
______________________________________________________________________________ Cognome e nome
Luogo e data di nascita
______________________________________________________________________________
Comune di appartenenza.
Carica ricoperta ❑ Sindaco ❑ Consigliere Comunale
____________________, addì ____________________ Documento di identificazione
Firma del sottoscrittore
Cognome e nome
Luogo e data di nascita
ELENCO DEI SOTTOSCRITTORI Comune di appartenenza.
I sottoscritti elettori sono informati che i dati compresi nella presente dichiarazione, di cui è facoltativo il conferimento, Carica ricoperta ❑ Sindaco ❑ Consigliere Comunale
saranno utilizzati per le sole finalità previste dal Testo Unico 16/05/1960, n. 570 e successive modificazioni, e dal D. L.vo Documento di identificazione
18/08/2000, n. 267, e secondo modalità a ciò strettamente collegate. Firma del sottoscrittore
Cognome e nome
Cognome e nome
Luogo e data di nascita
Luogo e data di nascita
Comune di appartenenza.
Comune di appartenenza.
Carica ricoperta ❑ Sindaco ❑ Consigliere Comunale
Carica ricoperta ❑ Sindaco ❑ Consigliere Comunale
Documento di identificazione
Documento di identificazione
Firma del sottoscrittore
Firma del sottoscrittore
Cognome e nome
Cognome e nome
Luogo e data di nascita
Luogo e data di nascita
Comune di appartenenza.
Comune di appartenenza.
Carica ricoperta ❑ Sindaco ❑ Consigliere Comunale
Carica ricoperta ❑ Sindaco ❑ Consigliere Comunale
Documento di identificazione
Documento di identificazione
Firma del sottoscrittore
Firma del sottoscrittore
Cognome e nome
Cognome e nome
Luogo e data di nascita
Luogo e data di nascita
Comune di appartenenza.
Comune di appartenenza.
Carica ricoperta ❑ Sindaco ❑ Consigliere Comunale
Carica ricoperta ❑ Sindaco ❑ Consigliere Comunale
Documento di identificazione
Documento di identificazione
Firma del sottoscrittore
Firma del sottoscrittore
La firma qui apposta conferma il consenso al trattamento dei dati (Regolamento UE 2016/679) ai soli fini sopraindicati,
come da informativa pubblicata sul sito della Provincia di Vicenza. La firma qui apposta conferma il consenso al trattamento dei dati (Regolamento UE 2016/679) ai soli fini sopraindicati,
come da informativa pubblicata sul sito della Provincia di Vicenza.
AUTENTICAZIONE DELLE FIRME DEI SOTTOSCRITTORI AUTENTICAZIONE DELLE FIRME DEI SOTTOSCRITTORI
Attesto che gli elettori sopra indicati n. ________________________ (indicare il numero in cifre ed in lettere) da me Attesto che gli elettori sopra indicati n. ________________________ (indicare il numero in cifre ed in lettere) da me
identificati, a norma dell'art 21, comma 2, del D.P.R. 28 dicembre 2000 n.445, con il documento segnato a margine di identificati, a norma dell'art 21, comma 2, del D.P.R. 28 dicembre 2000 n.445, con il documento segnato a margine di
ciascuno, hanno sottoscritto in mia presenza. ciascuno, hanno sottoscritto in mia presenza.
___________________, addì ______________ ___________________, addì ______________
………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………….
Firma (nome e cognome per esteso) Firma (nome e cognome per esteso)
Timbro Timbro
e qualifica del pubblico ufficiale che procede all'autenticazione e qualifica del pubblico ufficiale che procede all'autenticazione
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