Mod. 2 - Presentazione liste candidati consiglieri provinciali - Atto separato

                                                Modello 2 – Atto separato                                                   Modello 2 – Atto separato
                                   Presentazione candidatura liste consiglieri provinciali                                    Presentazione candidatura liste consiglieri provinciali

                       ELENCO DEI SOTTOSCRITTORI
I sottoscritti elettori sono informati che i dati compresi nella presente dichiarazione, di cui è facoltativo il conferimento,
saranno utilizzati per le sole finalità previste dal Testo Unico 16/05/1960, n. 570 e successive modificazioni, e dal D. L.vo                   Dichiarazione di presentazione della Lista di candidati
18/08/2000, n. 267, e secondo modalità a ciò strettamente collegate.                                     CONTRASSEGNO
                                                                                  alla carica di Consigliere della Provincia di Vicenza
Cognome e nome
Luogo e data di nascita                                                          I sottoscritti elettori Sindaci e Consiglieri comunali dei Comuni appartenenti al territorio della provincia
Comune di appartenenza.
                                                                     di Vicenza dichiarano di presentare, per l’elezione del Consiglio Provinciale di Vicenza per il
Carica ricoperta            ❑    Sindaco           ❑      Consigliere Comunale
Documento di identificazione                                                       turno elettorale del __________________________, una lista di numero di ______ candidati alla
Firma del sottoscrittore
                                                                     carica di consigliere provinciale nelle persone e nell’ordine seguenti:

Cognome e nome                                                                n.    Cognome       Nome        Luogo e data di     Carica       Comune
Luogo e data di nascita                                                                                     nascita       rivestita
Comune di appartenenza.
                                                                       1
Carica ricoperta            ❑    Sindaco           ❑      Consigliere Comunale
Documento di identificazione                                                         2
Firma del sottoscrittore
                                                                       3

Cognome e nome                                                                4
Luogo e data di nascita
Comune di appartenenza.                                                           5
Carica ricoperta            ❑    Sindaco           ❑      Consigliere Comunale
Documento di identificazione                                                         6
Firma del sottoscrittore
                                                                       7

                                                                       8
Cognome e nome
Luogo e data di nascita                                                           9
Comune di appartenenza.
Carica ricoperta            ❑    Sindaco           ❑      Consigliere Comunale                10
Documento di identificazione
Firma del sottoscrittore                                                           11

                                                                       12
Cognome e nome
                                                                       13
Luogo e data di nascita
Comune di appartenenza.                                                           14
Carica ricoperta            ❑    Sindaco           ❑      Consigliere Comunale
Documento di identificazione                                                         15
Firma del sottoscrittore
                                                                       16

La firma qui apposta conferma il consenso al trattamento dei dati (Regolamento UE 2016/679) ai soli fini sopraindicati,
come da informativa pubblicata sul sito della Provincia di Vicenza.
                AUTENTICAZIONE DELLE FIRME DEI SOTTOSCRITTORI
Attesto che gli elettori sopra indicati n. ________________________ (indicare il numero in cifre ed in lettere) da me
identificati, a norma dell'art 21, comma 2, del D.P.R. 28 dicembre 2000 n.445, con il documento segnato a margine di
ciascuno, hanno sottoscritto in mia presenza.
___________________, addì ______________
                                 ……………………………………………………………………….
                                    Firma (nome e cognome per esteso)
                  Timbro        e qualifica del pubblico ufficiale che procede all'autenticazione


                                                               Pag. n. 4                                                    Pag. n. 1
                                               Modello 2 – Atto separato                                                       Modello 2 – Atto separato
                                  Presentazione candidatura liste consiglieri provinciali                                        Presentazione candidatura liste consiglieri provinciali

La lista si contraddistingue con la seguente denominazione/contrassegno:___________________                                           ELENCO DEI SOTTOSCRITTORI
                                                                   I sottoscritti elettori sono informati che i dati compresi nella presente dichiarazione, di cui è facoltativo il conferimento,
______________________________________________________________________________                            saranno utilizzati per le sole finalità previste dal Testo Unico 16/05/1960, n. 570 e successive modificazioni, e dal D. L.vo
______________________________________________________________________________                            18/08/2000, n. 267, e secondo modalità a ciò strettamente collegate.

______________________________________________________________________________                            Cognome e nome
                                                                   Luogo e data di nascita
______________________________________________________________________________
                                                                   Comune di appartenenza.
                                                                   Carica ricoperta            ❑    Sindaco           ❑      Consigliere Comunale
____________________, addì ____________________                                            Documento di identificazione
                                                                   Firma del sottoscrittore


                                                                   Cognome e nome
                                                                   Luogo e data di nascita
                       ELENCO DEI SOTTOSCRITTORI                                Comune di appartenenza.
I sottoscritti elettori sono informati che i dati compresi nella presente dichiarazione, di cui è facoltativo il conferimento,    Carica ricoperta            ❑    Sindaco           ❑      Consigliere Comunale
saranno utilizzati per le sole finalità previste dal Testo Unico 16/05/1960, n. 570 e successive modificazioni, e dal D. L.vo     Documento di identificazione
18/08/2000, n. 267, e secondo modalità a ciò strettamente collegate.                                 Firma del sottoscrittore

Cognome e nome
                                                                   Cognome e nome
Luogo e data di nascita
                                                                   Luogo e data di nascita
Comune di appartenenza.
                                                                   Comune di appartenenza.
Carica ricoperta            ❑    Sindaco           ❑     Consigliere Comunale
                                                                   Carica ricoperta            ❑    Sindaco           ❑      Consigliere Comunale
Documento di identificazione
                                                                   Documento di identificazione
Firma del sottoscrittore
                                                                   Firma del sottoscrittore

Cognome e nome
                                                                   Cognome e nome
Luogo e data di nascita
                                                                   Luogo e data di nascita
Comune di appartenenza.
                                                                   Comune di appartenenza.
Carica ricoperta            ❑    Sindaco           ❑     Consigliere Comunale
                                                                   Carica ricoperta            ❑    Sindaco           ❑      Consigliere Comunale
Documento di identificazione
                                                                   Documento di identificazione
Firma del sottoscrittore
                                                                   Firma del sottoscrittore

Cognome e nome
                                                                   Cognome e nome
Luogo e data di nascita
                                                                   Luogo e data di nascita
Comune di appartenenza.
                                                                   Comune di appartenenza.
Carica ricoperta            ❑    Sindaco           ❑     Consigliere Comunale
                                                                   Carica ricoperta            ❑    Sindaco           ❑      Consigliere Comunale
Documento di identificazione
                                                                   Documento di identificazione
Firma del sottoscrittore
                                                                   Firma del sottoscrittore

La firma qui apposta conferma il consenso al trattamento dei dati (Regolamento UE 2016/679) ai soli fini sopraindicati,
come da informativa pubblicata sul sito della Provincia di Vicenza.                                  La firma qui apposta conferma il consenso al trattamento dei dati (Regolamento UE 2016/679) ai soli fini sopraindicati,
                                                                   come da informativa pubblicata sul sito della Provincia di Vicenza.
                AUTENTICAZIONE DELLE FIRME DEI SOTTOSCRITTORI                                             AUTENTICAZIONE DELLE FIRME DEI SOTTOSCRITTORI
Attesto che gli elettori sopra indicati n. ________________________ (indicare il numero in cifre ed in lettere) da me         Attesto che gli elettori sopra indicati n. ________________________ (indicare il numero in cifre ed in lettere) da me
identificati, a norma dell'art 21, comma 2, del D.P.R. 28 dicembre 2000 n.445, con il documento segnato a margine di         identificati, a norma dell'art 21, comma 2, del D.P.R. 28 dicembre 2000 n.445, con il documento segnato a margine di
ciascuno, hanno sottoscritto in mia presenza.                                             ciascuno, hanno sottoscritto in mia presenza.
___________________, addì ______________                                               ___________________, addì ______________
                            ……………………………………………………………………….                                                       ……………………………………………………………………….
                                    Firma (nome e cognome per esteso)                                                  Firma (nome e cognome per esteso)
                  Timbro                                                             Timbro
                             e qualifica del pubblico ufficiale che procede all'autenticazione                                   e qualifica del pubblico ufficiale che procede all'autenticazione




                                                             Pag. n. 2                                                               Pag. n. 3