Mod. 4 - Dichiarazione accettazione candidatura a Consigliere Provinciale
Modello 4
Dichiarazione accettazione candidatura a consigliere provinciale
Dichiarazione di accettazione della candidatura del
candidato alla carica di Consigliere della Provincia di VICENZA
Il/La sottoscritto/a _____________________________________________________, nato/a a
________________________________________________________ il ____________________,
dichiara
di accettare la candidatura alla carica di Consigliere provinciale per il turno elettorale del
_________________ nella lista denominata / recante il contrassegno ____________
____________________________ __________________._______________________________
dichiara inoltre,
1. di essere Sindaco / Consigliere in carica del Comune di __________________________
2. di non avere accettato la candidatura per altre liste per la elezione del medesimo Consiglio
provinciale
3. di non aver sottoscritto la propria o altre liste
4. di non trovarsi in alcuna situazione di incandidabilità prevista dall’art. 10 del d.lgs. 2012, n. 235
5. di non trovarsi in alcuna situazione di ineleggibilità di cui all'art. 60 del d.lgs. 18 agosto 2000 n.
267
Per le comunicazioni da parte dell'Ufficio elettorale:
tel. _______________________ e-mail ______________________________________________
___________________, addì ______________
____________________________
Firma
La firma qui apposta conferma il consenso al trattamento dei dati (Regolamento UE 2016/679) ai soli fini sopraindicati,
come da informativa pubblicata sul sito della Provincia di Vicenza.
AUTENTICAZIONE DELLA FIRMA DEL CANDIDATO
A norma dell'art 21, del D.P.R. 28 dicembre 2000 n.445, certifico vera e autentica la firma apposta
in mia presenza alla sopra estesa dichiarazione di accettazione della candidatura e da me
identificato con il seguente documento _______________ n. _________________________
Il sottoscrittore è stato preventivamente ammonito sulla responsabilità penale nella quale può
incorrere in caso di dichiarazione mendace.
___________________, addì ______________
……………………………………………………………………….
Firma (nome e cognome per esteso)
e qualifica del pubblico ufficiale che procede all'autenticazione
Timbro