Mod. 7 - Designazione rappresentanti di lista o di candidato
Modello 7
Designazione dei rappresentanti di lista
Designazione del rappresentante di lista
per l'elezione del Presidente e del Consiglio Provinciale di VICENZA
Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________
nat… a__________________________________________________il _____________________________,
□ in qualità di delegato/capolista della lista di candidati denominata / recante il contrassegno____________
____________________________________________________________________________________
□ in qualità di delegato del candidato alla carica di presidente della Provincia di Vicenza_______________
____________________________________________________________________________________
DESIGNA
Il/La Sig. ______________________________________________________________________________,
nat… a____________________________________________________ il __________________________,
come rappresentante effettivo della lista presso il seggio n.______________________________________
___________________, addì ______________
____________________________
Firma
La firma qui apposta conferma il consenso al trattamento dei dati (Regolamento UE 2016/679) ai soli fini sopraindicati,
come da informativa pubblicata sul sito della Provincia di Vicenza.
AUTENTICAZIONE DELLA FIRMA DEL DELEGATO
A norma dell'art. 21, del D.P.R. 28 dicembre 2000 n.445, certifico vera e autentica la firma apposta
in mia presenza alla sopra estesa dichiarazione di accettazione della candidatura e da me
identificato con il seguente documento ____________________ n. _________________________
Il sottoscrittore è stato preventivamente ammonito sulla responsabilità penale nella quale può
incorrere in caso di dichiarazione mendace.
___________________, addì ______________
………………………………………………………….
Firma (nome e cognome per esteso)
e qualifica del pubblico ufficiale che procede all’autenticazione
Timbro