Mod. 2 - Presentazione candidatura a Consigliere Provinciale
Modello 2 Modello 2
Presentazione candidatura liste consiglieri provinciali Presentazione candidatura liste consiglieri provinciali
ELENCO DEI SOTTOSCRITTORI
I sottoscritti elettori sono informati che i dati compresi nella presente dichiarazione, di cui è facoltativo il conferimento,
saranno utilizzati per le sole finalità previste dal Testo Unico 16/05/1960, n. 570 e successive modificazioni, e dal D. L.vo
18/08/2000, n. 267, e secondo modalità a ciò strettamente collegate. CONTRASSEGNO
Dichiarazione di presentazione della Lista di candidati
Cognome e nome alla carica di Consigliere della Provincia di Vicenza
Luogo e data di nascita
Comune di appartenenza.
Carica ricoperta ❑ Sindaco ❑ Consigliere Comunale I sottoscritti elettori Sindaci e Consiglieri comunali dei Comuni appartenenti al territorio della provincia
Documento di identificazione di Vicenza nel numero di ______, risultante dalle firme debitamente autenticate contenute in questo
Firma del sottoscrittore
foglio e in numero di ______ atti separati, dichiarano di presentare, per l’elezione del Consiglio
Provinciale per il turno elettorale del ___________________, una lista di numero di ______
Cognome e nome
Luogo e data di nascita candidati alla carica di consigliere provinciale nelle persone e nell’ordine seguenti:
Comune di appartenenza.
Carica ricoperta ❑ Sindaco ❑ Consigliere Comunale n. Cognome Nome Luogo e data di Carica Comune
Documento di identificazione nascita rivestita
Firma del sottoscrittore
1
Cognome e nome 2
Luogo e data di nascita
3
Comune di appartenenza.
Carica ricoperta ❑ Sindaco ❑ Consigliere Comunale 4
Documento di identificazione
Firma del sottoscrittore 5
6
Cognome e nome
Luogo e data di nascita 7
Comune di appartenenza.
8
Carica ricoperta ❑ Sindaco ❑ Consigliere Comunale
Documento di identificazione 9
Firma del sottoscrittore
10
Cognome e nome 11
Luogo e data di nascita
Comune di appartenenza. 12
Carica ricoperta ❑ Sindaco ❑ Consigliere Comunale
13
Documento di identificazione
Firma del sottoscrittore 14
15
La firma qui apposta conferma il consenso al trattamento dei dati (Regolamento UE 2016/679) ai soli fini sopraindicati,
come da informativa pubblicata sul sito della Provincia di Vicenza.
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AUTENTICAZIONE DELLE FIRME DEI SOTTOSCRITTORI
Attesto che gli elettori sopra indicati n. ________________________ (indicare il numero in cifre ed in lettere) da me
identificati, a norma dell'art 21, comma 2, del D.P.R. 28 dicembre 2000 n.445, con il documento segnato a margine di
ciascuno, hanno sottoscritto in mia presenza.
___________________, addì ______________
……………………………………………………………………….
Firma (nome e cognome per esteso)
Timbro
e qualifica del pubblico ufficiale che procede all'autenticazione
CONTRASSEGNO
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Presentazione candidatura liste consiglieri provinciali Presentazione candidatura liste consiglieri provinciali
La lista si contraddistingue con la seguente denominazione/contrassegno:___________________ ELENCO DEI SOTTOSCRITTORI
I sottoscritti elettori sono informati che i dati compresi nella presente dichiarazione, di cui è facoltativo il conferimento,
______________________________________________________________________________ saranno utilizzati per le sole finalità previste dal Testo Unico 16/05/1960, n. 570 e successive modificazioni, e dal D. L.vo
______________________________________________________________________________ 18/08/2000, n. 267, e secondo modalità a ciò strettamente collegate.
______________________________________________________________________________ Cognome e nome
Luogo e data di nascita
______________________________________________________________________________
Comune di appartenenza.
Carica ricoperta ❑ Sindaco ❑ Consigliere Comunale
Documento di identificazione
I sottoscritti delegano inoltre: Firma del sottoscrittore
il delegato effettivo sig./sig.ra
cognome e nome _____________________________________
nato/a a _____________________ il _____________________ Cognome e nome
Luogo e data di nascita
tel. _____________________ e-mail _____________________ Comune di appartenenza.
Carica ricoperta ❑ Sindaco ❑ Consigliere Comunale
e il delegato supplente sig./sig.ra: Documento di identificazione
cognome e nome _____________________________________ Firma del sottoscrittore
nato/a a _____________________ il _____________________
tel. _____________________ e-mail _____________________ Cognome e nome
Luogo e data di nascita
i quali: Comune di appartenenza.
- sono incaricati di ricevere le comunicazioni di ammissione o ricusazione della lista, Carica ricoperta ❑ Sindaco ❑ Consigliere Comunale
- possono assistere alla attribuzione della numerazione progressiva mediante sorteggio delle Documento di identificazione
candidature Firma del sottoscrittore
- hanno facoltà di designare il rappresentante della lista presso il seggio elettorale.
Dichiarano, inoltre, di non aver sottoscritto, per la elezione di cui trattasi, altra presentazione di Cognome e nome
candidatura. Luogo e data di nascita
Comune di appartenenza.
A corredo della presente, i sottoscritti uniscono: Carica ricoperta ❑ Sindaco ❑ Consigliere Comunale
1) numero _______ dichiarazioni di accettazione della candidatura alla carica di consigliere Documento di identificazione
provinciale, firmata da ciascun candidato ed autenticata, contenente anche la dichiarazione Firma del sottoscrittore
sostitutiva attestante che i candidati sono Sindaci / Consiglieri in carica di un Comune
rientrante nel territorio della Provincia di Vicenza o sono consiglieri uscenti della Provincia di
Vicenza. Cognome e nome
2) il modello del contrassegno di lista, in esemplare cartaceo e su supporto digitale; Luogo e data di nascita
Comune di appartenenza.
Dichiarano di aver letto e compreso l’informativa sul trattamento dei dati personali ai sensi del Carica ricoperta ❑ Sindaco ❑ Consigliere Comunale
Regolamento UE 2016/679 pubblicata sul sito della Provincia di Vicenza Documento di identificazione
Firma del sottoscrittore
In assenza di inpiduazione di delegati, per le comunicazioni da parte dell’ufficio elettorale, i
sottoscritti eleggono domicilio presso il capolista: ______________________________________ La firma qui apposta conferma il consenso al trattamento dei dati (Regolamento UE 2016/679) ai soli fini sopraindicati,
come da informativa pubblicata sul sito della Provincia di Vicenza.
tel. _____________________ e-mail _____________________ AUTENTICAZIONE DELLE FIRME DEI SOTTOSCRITTORI
Attesto che gli elettori sopra indicati n. ________________________ (indicare il numero in cifre ed in lettere) da me
identificati, a norma dell'art 21, comma 2, del D.P.R. 28 dicembre 2000 n.445, con il documento segnato a margine di
____________________, addì ____________________ ciascuno, hanno sottoscritto in mia presenza.
___________________, addì ______________
……………………………………………………………………….
Firma (nome e cognome per esteso)
Timbro
e qualifica del pubblico ufficiale che procede all'autenticazione
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